Rehabilitación Telemática Multimodal en Pacientes Sometidos a Inmunoterapia con Células CAR-T

La terapia CAR-T es una estrategia de tratamiento innovadora y relativamente nueva para manejar cánceres hematológicos refractarios, incluyendo algunos tipos de leucemia, linfoma y mieloma múltiple (Efficace, 2022). Este tratamiento fundamental se ha convertido en un estándar de atención para ciertas neoplasias malignas, como el linfoma no Hodgkin recidivante, la leucemia linfoblástica aguda recidivante o refractaria y el mieloma múltiple recidivante refractario, con algunos estudios que muestran al menos un 80% de los pacientes con una respuesta positiva al tratamiento (June, 2018; Landry, 2020). Si bien la terapia con células T CAR ha llevado a avances significativos en el tratamiento de neoplasias hematológicas, también presenta un conjunto de toxicidades únicas. Los dos efectos adversos agudos más comunes son el síndrome de liberación de citoquinas (CRS) y la toxicidad neurológica conocida como síndrome de neurotoxicidad asociada a células efectoras inmunitarias (ICANS), respectivamente (Neelapu, 2017).

Estudios recientes sugieren que debería hacerse hincapié en la prehabilitación poco después de iniciar el proceso de evaluación para la terapia CAR-T, mantener la función durante el tratamiento activo y un seguimiento estrecho con rehabilitación, especialmente si persisten las secuelas neurológicas (Obaisi, 2022; Kiefer, 2023). Se necesitan urgentemente intervenciones eficaces para mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional en pacientes con cánceres hematológicos sometidos a terapia CAR-T (Cenik, 2020; Jeevanantham, 2021). Se ha demostrado que los programas de actividad física impactan los síntomas psicológicos, la fatiga y la calidad de vida (Vermaete, 2013, 2014). Crucialmente, hasta la fecha no se ha presentado evidencia para pacientes con neoplasias hematológicas mientras se someten a terapia CAR-T. Por lo tanto, son necesarios estudios que exploren enfoques para ampliar el acceso a prácticas de rehabilitación oncológica multimodal en estos pacientes para abordar las necesidades de la población en rápido crecimiento de supervivientes de cáncer que reciben terapia CAR-T. Revisiones sistemáticas recientes demostraron el alto potencial de los enfoques de telesalud para facilitar la rehabilitación oncológica (Brick, 2022; Chang, 2022).

Telemanejo Automatizado en el Hogar (HAT). El sistema HAT es una plataforma de telemedicina que apoya a los pacientes en el seguimiento de planes de autocuidado individualizados y asiste a los profesionales sanitarios en el tratamiento y monitorización de sus pacientes según pautas basadas en evidencia (Finkelstein, 2012; Fleg, 2020; Shero, 2022). HAT se basa en el modelo de atención de enfermedades crónicas (Grover, 2014) y proporciona apoyo para el automanejo del paciente, comunicación integral paciente-proveedor y coordinación de atención multidisciplinaria (Drouin, 2015). El objetivo principal del sistema HAT es minimizar la carga del manejo de enfermedades crónicas y simplificar la monitorización en atención ambulatoria. Para lograr este objetivo, el sistema HAT requiere (1) apoyar un bucle constante de retroalimentación de información entre el paciente y los proveedores de salud; (2) asumir todas las tareas rutinarias repetitivas; y (3) proporcionar apoyo a la decisión clínica en tiempo real tanto para el paciente como para el clínico. HAT se ha implementado y probado con éxito en una variedad de enfermedades crónicas.

Se utilizan unidades de paciente en los hogares para guiar a los pacientes en el seguimiento de sus planes de tratamiento, incluyendo prescripciones de ejercicio y dieta, monitorizar el progreso y síntomas de los pacientes, y comunicarse con los proveedores de salud. Cualquier dispositivo con capacidad web puede servir como unidad de paciente, incluyendo tabletas con pantalla táctil, auriculares de realidad virtual y teléfonos inteligentes. La interfaz de la unidad doméstica ha sido sometida a rigurosas pruebas de usabilidad (Jeong, 2015; Finkelstein, 2021; Gabriel, 2023) y es muy simple de operar, incluso por aquellos sin experiencia previa en informática. Las unidades del clínico (cualquier dispositivo con capacidad web) se utilizan para configurar y actualizar planes de tratamiento individualizados, analizar los resultados de las autopruebas del paciente y revisar alertas generadas por computadora. El servidor HAT implementa apoyo a la decisión informatizado basado en la configuración de alertas individualizadas y la monitorización en tiempo real de los datos de autoprueba del paciente. En este estudio, el sistema HAT se centrará en la prestación de un programa de rehabilitación oncológica multimodal que comprende ejercicio físico terapéutico individualizado, plan de nutrición, asesoramiento conductual y empoderamiento educativo personalizado dirigido a las necesidades sociales, cognitivas, reproductivas y vocacionales de los supervivientes de cáncer de sangre.

El modelo de telerehabilitación multimodal propuesto permite a un equipo de terapia de rehabilitación configurar planes de rehabilitación individualizados utilizando un portal de gestión de atención basado en web y monitorizar el progreso del paciente en línea. Los pacientes en casa siguen un plan de ejercicio y nutrición personalizado seguro y efectivo guiado por tecnología interactiva de pantalla táctil combinada con asesoramiento conductual, apoyo social, y educación y empoderamiento interactivos. El diseño del sistema de telerehabilitación se basa en la arquitectura de Internet de las Cosas basada en la nube, permitiendo la monitorización en tiempo real de parámetros cardiovasculares y el rendimiento del ejercicio. El nivel de esfuerzo del paciente durante el ejercicio se identifica automáticamente mediante un algoritmo validado impulsado por IA que apoya la seguridad y eficacia del ejercicio. El objetivo final de este proyecto piloto de viabilidad es establecer el alcance del impacto del modelo propuesto de telerehabilitación oncológica centrada en el paciente en la calidad de vida específica de la enfermedad, y los resultados funcionales y de síntomas, y obtener evidencia suficiente para un ensayo clínico aleatorizado definitivo que evalúe este enfoque en un estudio multicéntrico.

Este estudio determinará si los pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a terapia CAR-T demostrarán suficiente aceptabilidad y adherencia a la telerehabilitación oncológica multimodal, y si se asociará con una trayectoria positiva de calidad de vida, condición física y resultados reportados por el paciente. Este ensayo es un diseño de métodos mixtos secuencial exploratorio para evaluar la viabilidad de un enfoque de telemedicina centrado en el paciente y culturalmente adaptado para la rehabilitación oncológica multimodal en pacientes con neoplasias hematológicas sometidos a terapia CAR-T.

Los pacientes elegibles se someterán a una prehabilitación multimodal de cuatro semanas antes del inicio de la terapia CAR-T y luego recibirán apoyo continuo de empoderamiento y educación en línea durante la terapia CAR-T mientras se someten a quimioterapia, infusión de CAR-T, monitorización de toxicidad y recuperación durante hasta cuatro semanas, dependiendo de un régimen de tratamiento CAR-T específico. Esto será seguido por una telerehabilitación multimodal de doce semanas después de la finalización del tratamiento y el alta hospitalaria. Se realizará una evaluación integral al inicio del estudio, y a los pacientes se les prescribirá individualmente ejercicios de resistencia, aeróbicos y de relajación, y un plan de nutrición para la prehabilitación de 4 semanas basado en los niveles de condición física y estado nutricional del paciente. Una aplicación móvil proporcionará educación interactiva sobre la supervivencia al cáncer, la movilización temprana y el autocuidado post-alta durante el tratamiento CAR-T, que comprende quimioterapia ambulatoria, infusión de CART y hospitalización para monitorización de toxicidad. Después del alta hospitalaria, se proporcionará un plan de rehabilitación multimodal de 12 semanas a través del sistema de telerehabilitación que utiliza una evaluación en tiempo real validada impulsada por IA del esfuerzo del ejercicio (Smiley, 2024). El apoyo social se entregará a través de sesiones de teleasesoramiento grupal. El análisis automatizado de los registros diarios de ejercicio y nutrición alertará al equipo de telerehabilitación sobre la baja adherencia del paciente y provocará retroalimentación personalizada por parte del equipo de telerehabilitación. La aceptabilidad, usabilidad, viabilidad y adherencia se evaluarán al final del estudio como se describe en el Plan de Análisis. Finalmente, este estudio evaluará la calidad de vida, condición física, composición corporal, síntomas del cáncer, características conductuales y satisfacción con la atención antes y después de la rehabilitación multimodal entregada a través de una plataforma de telemedicina.