Telereabilitação Multimodal em Doentes Submetidos à Imunoterapia com Células CAR-T

A terapia CAR-T é uma estratégia de tratamento inovadora e relativamente recente para o tratamento de cancros hematológicos refractários, incluindo alguns tipos de leucemia, linfoma e mieloma múltiplo (Efficace, 2022). Este tratamento fundamental tornou-se um padrão de cuidados para certas malignidades, como o linfoma não-Hodgkin recidivante, a leucemia linfoblástica aguda recidivante ou refractária e o mieloma múltiplo recidivante refractário, com alguns estudos a mostrar pelo menos 80% dos doentes com uma resposta positiva ao tratamento (June, 2018; Landry, 2020). Embora a terapia com células T CAR tenha levado a avanços significativos no tratamento de malignidades hematológicas, também apresenta um conjunto de toxicidades únicas. Os dois efeitos adversos agudos mais comuns são, respectivamente, a síndrome de libertação de citocinas (CRS) e a toxicidade neurológica conhecida como síndrome de neurotoxicidade associada a células efectoras imunes (ICANS) (Neelapu, 2017).

Estudos recentes sugerem que deve haver uma ênfase na pré-reabilitação logo após o início do processo de avaliação para a terapia CAR-T, na manutenção da função durante o tratamento activo e no seguimento próximo com reabilitação, especialmente se as sequelas neurológicas persistirem (Obaisi, 2022; Kiefer, 2023). São urgentemente necessárias intervenções eficazes para melhorar a QdV e a capacidade funcional em doentes com cancros hematológicos submetidos a terapia CAR-T (Cenik, 2020; Jeevanantham, 2021). Programas de actividade física demonstraram ter impacto nos sintomas psicológicos, fadiga e qualidade de vida (Vermaete, 2013, 2014). Crucialmente, até à data, não foi apresentada qualquer evidência para doentes com malignidades hematológicas durante a terapia CAR-T. Assim, são necessários estudos que explorem abordagens para expandir o acesso a práticas de reabilitação oncológica multimodal nestes doentes, para responder às necessidades da população em rápido crescimento de sobreviventes de cancro que recebem terapia CAR-T. Revisões sistemáticas recentes demonstraram o elevado potencial das abordagens de telessaúde para facilitar a reabilitação oncológica (Brick, 2022; Chang, 2022).

Tele-Gestão Automatizada Domiciliária (HAT). O sistema HAT é uma plataforma de telemedicina que apoia os doentes no seguimento de planos de autocuidado individualizados e assiste os profissionais de saúde no tratamento e monitorização dos seus doentes de acordo com directrizes baseadas em evidências (Finkelstein, 2012; Fleg, 2020; Shero, 2022). O HAT baseia-se no modelo de cuidados para doenças crónicas (Grover, 2014) e fornece suporte para a autogestão do doente, comunicação abrangente entre doente e prestador, e coordenação de cuidados multidisciplinar (Drouin, 2015). O principal objectivo do sistema HAT é minimizar o fardo da gestão da doença crónica e simplificar a monitorização nos cuidados ambulatórios. Para atingir este objectivo, o sistema HAT é necessário (1) para suportar um ciclo constante de feedback de informação entre o doente e os prestadores de cuidados de saúde; (2) para assumir todas as tarefas rotineiras e repetitivas; e (3) para fornecer suporte à decisão clínica em tempo real tanto para o doente como para o clínico. O HAT foi implementado e testado com sucesso numa variedade de doenças crónicas.

Unidades do doente são utilizadas nos domicílios dos doentes para orientar os doentes no seguimento dos seus planos de tratamento, incluindo prescrições de exercício e dieta, monitorizar o progresso e os sintomas dos doentes, e comunicar com os prestadores de cuidados de saúde. Qualquer dispositivo com acesso à web pode servir como unidade do doente, incluindo tablets com ecrã táctil, óculos de realidade virtual e smartphones. A interface da unidade domiciliária passou por rigorosos testes de usabilidade (Jeong, 2015; Finkelstein, 2021; Gabriel, 2023) e é muito simples de operar, mesmo por aqueles sem qualquer experiência prévia com computadores. As unidades do clínico (qualquer dispositivo com acesso à web) são utilizadas para configurar e actualizar planos de tratamento individualizados, analisar resultados de auto-testes dos doentes e rever alertas gerados por computador. O servidor HAT implementa suporte à decisão informatizado baseado na configuração individualizada de alertas e na monitorização em tempo real dos dados de auto-testes dos doentes. Neste estudo, o sistema HAT focar-se-á na prestação de um programa de reabilitação oncológica multimodal, compreendendo exercício físico terapêutico individualizado, plano nutricional, aconselhamento comportamental e capacitação educacional personalizada, visando as necessidades sociais, cognitivas, reprodutivas e vocacionais dos sobreviventes de cancro do sangue.

O modelo proposto de telerreabilitação multimodal permite a uma equipa de terapia de reabilitação configurar planos de reabilitação individualizados utilizando um portal de gestão de cuidados baseado na web e monitorizar online o progresso do doente. Os doentes em casa seguem um plano de exercício e nutrição personalizado, seguro e eficaz, guiado por tecnologia interactiva de ecrã táctil combinada com aconselhamento comportamental, suporte social e educação e capacitação interactivas. O design do sistema de telerreabilitação baseia-se na arquitectura baseada na nuvem da Internet das Coisas, permitindo a monitorização em tempo real de parâmetros cardiovasculares e desempenho do exercício. O nível de esforço do doente durante o exercício é automaticamente identificado por um algoritmo validado, orientado por IA, que apoia a segurança e eficácia do exercício. O objectivo final deste projecto-piloto de viabilidade é estabelecer a extensão do impacto do modelo proposto de telerreabilitação oncológica centrado no doente na qualidade de vida específica da doença, e nos resultados funcionais e de sintomas, e obter evidência suficiente para um ensaio clínico randomizado definitivo que avalie esta abordagem num estudo multicêntrico.

Este estudo determinará se os doentes com malignidades hematológicas submetidos a terapia CAR-T demonstrarão aceitabilidade e adesão suficientes à telerreabilitação oncológica multimodal, e se esta estará associada a uma trajectória positiva de QdV, aptidão física e resultados reportados pelo doente. Este ensaio é um desenho sequencial exploratório de métodos mistos para avaliar a viabilidade de uma abordagem de telemedicina centrada no doente e adaptada culturalmente para reabilitação oncológica multimodal em doentes com malignidades hematológicas submetidos a terapia CAR-T.

Os doentes elegíveis passarão por uma pré-reabilitação multimodal de quatro semanas antes do início da terapia CAR-T e depois receberão suporte contínuo online de capacitação e educação durante a terapia CAR-T, enquanto são submetidos a quimioterapia, infusão de CAR-T, monitorização da toxicidade e recuperação por até quatro semanas, dependendo de um regime de tratamento CAR-T específico. Isto será seguido por uma telerreabilitação multimodal de doze semanas após a conclusão do tratamento e alta hospitalar. Uma avaliação abrangente será conduzida no início do estudo, e os doentes terão prescritos individualmente exercícios de resistência, aeróbicos e de relaxamento, e um plano nutricional para 4 semanas de pré-reabilitação com base nos níveis de aptidão física e estado nutricional do doente. Uma aplicação móvel fornecerá educação interactiva sobre sobrevivência ao cancro, mobilização precoce e autocuidado pós-alta durante o tratamento CAR-T, compreendendo quimioterapia em ambulatório, infusão de CAR-T e hospitalização para monitorização da toxicidade. Após a alta hospitalar, um plano de reabilitação multimodal de 12 semanas será fornecido através do sistema de telerreabilitação, que utiliza uma avaliação validada em tempo real, orientada por IA, do esforço do exercício (Smiley, 2024). O suporte social será entregue através de sessões de teleaconselhamento em grupo. A análise automatizada de registos diários de exercício e nutrição alertará a equipa de telerreabilitação sobre baixa adesão do doente e solicitará feedback personalizado pela equipa de telerreabilitação. A aceitabilidade, usabilidade, viabilidade e adesão serão avaliadas no final do estudo, conforme descrito no Plano de Análise. Finalmente, este estudo avaliará a QdV, aptidão física, composição corporal, sintomas de cancro, características comportamentais e satisfação com os cuidados antes e após a reabilitação multimodal entregue através de uma plataforma de telemedicina.