Wielomodalna telerehabilitacja u pacjentów poddawanych immunoterapii komórkami CAR-T

Terapia CAR-T jest stosunkowo nową, innowacyjną strategią leczenia opornych nowotworów hematologicznych, w tym niektórych typów białaczki, chłoniaka i szpiczaka mnogiego (Efficace, 2022). To kluczowe leczenie stało się standardem opieki dla niektórych nowotworów złośliwych, takich jak nawracający chłoniak nieziarniczy, nawracająca lub oporna ostra białaczka limfoblastyczna oraz nawracający oporny szpiczak mnogi, przy czym niektóre badania wykazują co najmniej 80% pacjentów z pozytywną odpowiedzią na leczenie (June, 2018; Landry, 2020). Chociaż terapia komórkami CAR-T doprowadziła do znaczących postępów w leczeniu nowotworów hematologicznych, wiąże się również z szeregiem unikalnych toksyczności. Dwa najczęstsze ostre działania niepożądane to odpowiednio zespół uwalniania cytokin (CRS) i toksyczność neurologiczna znana jako zespół neurotoksyczności związanej z komórkami efektorowymi układu odpornościowego (ICANS) (Neelapu, 2017).

Ostatnie badania sugerują, że należy położyć nacisk na prehabilitację wkrótce po rozpoczęciu procesu przygotowania do terapii CAR-T, utrzymanie funkcji podczas aktywnego leczenia oraz ścisłą obserwację z rehabilitacją, zwłaszcza jeśli utrzymują się następstwa neurologiczne (Obaisi, 2022; Kiefer, 2023). Pilnie potrzebne są skuteczne interwencje w celu poprawy jakości życia i zdolności funkcjonalnych u pacjentów z nowotworami hematologicznymi poddawanych terapii CAR-T (Cenik, 2020; Jeevanantham, 2021). Programy aktywności fizycznej wykazały wpływ na objawy psychologiczne, zmęczenie i jakość życia (Vermaete, 2013, 2014). Kluczowe jest to, że do tej pory nie przedstawiono dowodów dla pacjentów z nowotworami hematologicznymi podczas terapii CAR-T. Dlatego niezbędne są badania eksplorujące podejścia do zwiększenia dostępu do wielomodalnych praktyk rehabilitacji onkologicznej u tych pacjentów, aby zaspokoić potrzeby szybko rosnącej populacji osób, które przeżyły nowotwór i otrzymują terapię CAR-T. Ostatnie przeglądy systematyczne wykazały duży potencjał podejść telezdrowia w ułatwianiu rehabilitacji onkologicznej (Brick, 2022; Chang, 2022).

Zdalne zarządzanie domowe (HAT). System HAT jest platformą telemedyczną wspierającą pacjentów w przestrzeganiu zindywidualizowanych planów samoopieki oraz pomagającą pracownikom służby zdrowia w leczeniu i monitorowaniu swoich pacjentów zgodnie z wytycznymi opartymi na dowodach (Finkelstein, 2012; Fleg, 2020; Shero, 2022). HAT opiera się na modelu opieki nad chorobami przewlekłymi (Grover, 2014) i zapewnia wsparcie w samodzielnym zarządzaniu chorobą przez pacjenta, kompleksową komunikację między pacjentem a dostawcą oraz koordynację opieki wielodyscyplinarnej (Drouin, 2015). Głównym celem systemu HAT jest minimalizacja obciążenia związanego z zarządzaniem chorobą przewlekłą i uproszczenie monitorowania w opiece ambulatoryjnej. Aby osiągnąć ten cel, system HAT musi (1) wspierać stałą pętlę informacji zwrotnej między pacjentem a dostawcami opieki zdrowotnej; (2) przejąć wszystkie rutynowe, powtarzalne zadania; oraz (3) zapewnić wsparcie decyzyjne w czasie rzeczywistym zarówno dla pacjenta, jak i klinicysty. HAT został z powodzeniem wdrożony i przetestowany w różnych chorobach przewlekłych.

Jednostki pacjenta są używane w domach pacjentów, aby prowadzić ich w przestrzeganiu planów leczenia, w tym zaleceń dotyczących ćwiczeń i diety, monitorować postępy i objawy pacjentów oraz komunikować się z dostawcami opieki zdrowotnej. Każde urządzenie z dostępem do internetu może służyć jako jednostka pacjenta, w tym tablety z ekranem dotykowym, gogle VR i smartfony. Interfejs jednostki domowej przeszedł rygorystyczne testy użyteczności (Jeong, 2015; Finkelstein, 2021; Gabriel, 2023) i jest bardzo prosty w obsłudze, nawet dla osób bez wcześniejszego doświadczenia komputerowego. Jednostki klinicysty (dowolne urządzenie z dostępem do internetu) są używane do ustawiania i aktualizowania zindywidualizowanych planów leczenia, analizowania wyników samobadania pacjenta oraz przeglądania alertów generowanych przez komputer. Serwer HAT implementuje komputerowe wsparcie decyzyjne oparte na zindywidualizowanej konfiguracji alertów i monitorowaniu w czasie rzeczywistym danych z samobadania pacjenta. W tym badaniu system HAT będzie skupiony na dostarczaniu wielomodalnego programu rehabilitacji onkologicznej obejmującego zindywidualizowane terapeutyczne ćwiczenia fizyczne, plan żywieniowy, poradnictwo behawioralne oraz dostosowane edukacyjne wzmocnienie skierowane na potrzeby społeczne, poznawcze, reprodukcyjne i zawodowe osób, które przeżyły nowotwór krwi.

Proponowany wielomodalny model telerehabilitacji pozwala zespołowi terapeutycznemu rehabilitacji na ustawianie zindywidualizowanych planów rehabilitacji za pomocą internetowego portalu zarządzania opieką i monitorowanie postępów pacjenta online. Pacjenci w domu przestrzegają bezpiecznego i skutecznego spersonalizowanego planu ćwiczeń i żywienia, prowadzeni przez interaktywną technologię ekranu dotykowego połączoną z poradnictwem behawioralnym, wsparciem społecznym oraz interaktywną edukacją i wzmocnieniem. Projekt systemu telerehabilitacji opiera się na architekturze internetu rzeczy w chmurze, umożliwiającej monitorowanie w czasie rzeczywistym parametrów sercowo-naczyniowych i wydolności ćwiczeń. Poziom wysiłku pacjenta podczas ćwiczeń jest automatycznie identyfikowany przez zwalidowany algorytm napędzany sztuczną inteligencją, wspierający bezpieczeństwo i skuteczność ćwiczeń. Ostatecznym celem tego pilotażowego projektu wykonalności jest ustalenie zakresu wpływu proponowanego zorientowanego na pacjenta modelu telerehabilitacji onkologicznej na jakość życia specyficzną dla choroby oraz wyniki funkcjonalne i objawowe oraz uzyskanie wystarczających dowodów na ostateczne randomizowane badanie kliniczne oceniające to podejście w badaniu wieloośrodkowym.

To badanie określi, czy pacjenci z nowotworami hematologicznymi poddawani terapii CAR-T wykazają wystarczającą akceptowalność i przestrzeganie wielomodalnej telerehabilitacji onkologicznej oraz czy będzie to związane z pozytywną trajektorią jakości życia, sprawności fizycznej i wyników zgłaszanych przez pacjentów. To badanie ma eksploracyjny sekwencyjny projekt metod mieszanych w celu oceny wykonalności zorientowanego na pacjenta, kulturowo dostosowanego podejścia telemedycznego do wielomodalnej rehabilitacji onkologicznej u pacjentów z nowotworami hematologicznymi poddawanych terapii CAR-T.

Kwalifikujący się pacjenci przejdą czterotygodniową wielomodalną prehabilitację przed rozpoczęciem terapii CAR-T, a następnie otrzymają ciągłe wsparcie online w zakresie wzmocnienia i edukacji podczas terapii CAR-T, poddając się chemioterapii, infuzji CAR-T, monitorowaniu toksyczności i rekonwalescencji przez okres do czterech tygodni, w zależności od konkretnego schematu leczenia CAR-T. Po tym nastąpi dwunastotygodniowa wielomodalna telerehabilitacja po zakończeniu leczenia i wypisie ze szpitala. Kompleksowa ocena zostanie przeprowadzona na początku badania, a pacjenci otrzymają indywidualnie przepisane ćwiczenia oporowe, aerobowe i relaksacyjne oraz plan żywieniowy na 4-tygodniową prehabilitację, oparte na poziomie sprawności fizycznej i stanie odżywienia pacjenta. Aplikacja mobilna zapewni interaktywną edukację na temat przeżycia nowotworu, wczesnej mobilizacji i samoopieki po wypisie podczas leczenia CAR-T, obejmującego chemioterapię ambulatoryjną, infuzję CAR-T oraz hospitalizację w celu monitorowania toksyczności. Po wypisie ze szpitala, 12-tygodniowy wielomodalny plan rehabilitacji będzie dostarczany za pośrednictwem systemu telerehabilitacji, który wykorzystuje zwalidowaną ocenę wysiłku ćwiczeń w czasie rzeczywistym napędzaną sztuczną inteligencją (Smiley, 2024). Wsparcie społeczne będzie dostarczane za pośrednictwem grupowych sesji teleporadnictwa. Automatyczna analiza dziennych dzienników ćwiczeń i żywienia zaalarmuje zespół telerehabilitacji o niskim przestrzeganiu przez pacjenta i spowoduje dostosowaną informację zwrotną od zespołu telerehabilitacji. Akceptowalność, użyteczność, wykonalność i przestrzeganie będą oceniane na końcu badania, jak opisano w Planie Analizy. Wreszcie, to badanie oceni jakość życia, sprawność fizyczną, skład ciała, objawy nowotworowe, cechy behawioralne i satysfakcję z opieki przed i po wielomodalnej rehabilitacji dostarczonej za pośrednictwem platformy telemedycznej.