Telereabilitazione Multimodale in Pazienti Sottoposti a Immunoterapia con Cellule CAR-T

La terapia CAR-T è una strategia terapeutica innovativa e relativamente nuova per la gestione dei tumori ematologici refrattari, inclusi alcuni tipi di leucemia, linfoma e mieloma multiplo (Efficace, 2022). Questo trattamento fondamentale è diventato uno standard di cura per alcune neoplasie maligne, come il linfoma non-Hodgkin recidivato, la leucemia linfoblastica acuta recidivata o refrattaria e il mieloma multiplo recidivato refrattario, con alcuni studi che mostrano almeno l'80% dei pazienti con una risposta positiva al trattamento (June, 2018; Landry, 2020). Sebbene la terapia con cellule T CAR abbia portato a progressi significativi nel trattamento delle neoplasie ematologiche maligne, presenta anche una serie di tossicità uniche. I due effetti avversi acuti più comuni sono rispettivamente la sindrome da rilascio di citochine (CRS) e la tossicità neurologica nota come sindrome neurotossica associata alle cellule effettrici immunitarie (ICANS) (Neelapu, 2017).

Studi recenti suggeriscono che dovrebbe essere posta enfasi sulla preabilitazione subito dopo l'inizio del processo di valutazione per la terapia CAR-T, sul mantenimento della funzione durante il trattamento attivo e su un follow-up ravvicinato con la riabilitazione, specialmente se persistono sequele neurologiche (Obaisi, 2022; Kiefer, 2023). Sono urgentemente necessari interventi efficaci per migliorare la QoL (qualità della vita) e la capacità funzionale nei pazienti con tumori ematologici sottoposti a terapia CAR-T (Cenik, 2020; Jeevanantham, 2021). È stato dimostrato che i programmi di attività fisica influenzano i sintomi psicologici, la fatica e la qualità della vita (Vermaete, 2013, 2014). Crucialmente, ad oggi non sono state presentate prove per pazienti con neoplasie ematologiche maligne durante la terapia CAR-T. Pertanto, studi che esplorino approcci per espandere l'accesso a pratiche di riabilitazione oncologica multimodale in questi pazienti sono necessari per rispondere alle esigenze della popolazione in rapida crescita di sopravvissuti al cancro che ricevono terapia CAR-T. Recenti revisioni sistematiche hanno dimostrato l'alto potenziale degli approcci di telemedicina per facilitare la riabilitazione oncologica (Brick, 2022; Chang, 2022).

Home Automated Telemanagement (HAT). Il sistema HAT è una piattaforma di telemedicina che supporta i pazienti nel seguire piani di autocura individualizzati e assiste gli operatori sanitari nel trattamento e monitoraggio dei loro pazienti secondo linee guida basate sull'evidenza (Finkelstein, 2012; Fleg, 2020; Shero, 2022). HAT si basa sul modello di cura delle malattie croniche (Grover, 2014) e fornisce supporto per l'autogestione del paziente, una comunicazione completa paziente-fornitore e il coordinamento multidisciplinare delle cure (Drouin, 2015). L'obiettivo principale del sistema HAT è minimizzare il carico della gestione della malattia cronica e semplificare il monitoraggio nelle cure ambulatoriali. Per raggiungere questo obiettivo, il sistema HAT è richiesto (1) per supportare un ciclo di feedback informativo costante tra il paziente e gli operatori sanitari; (2) per assumere tutti i compiti ripetitivi di routine; e (3) per fornire supporto decisionale clinico in tempo reale sia per il paziente che per il clinico. HAT è stato implementato e testato con successo in una varietà di malattie croniche.

Le unità paziente sono utilizzate a domicilio dei pazienti per guidarli nel seguire i loro piani di trattamento, inclusi esercizi e prescrizioni dietetiche, monitorare i progressi e i sintomi dei pazienti e comunicare con gli operatori sanitari. Qualsiasi dispositivo abilitato al web può fungere da unità paziente, inclusi tablet touchscreen, visori VR e smartphone. L'interfaccia dell'unità domestica ha subito rigorosi test di usabilità (Jeong, 2015; Finkelstein, 2021; Gabriel, 2023) ed è molto semplice da usare, anche da parte di chi non ha alcuna esperienza precedente con i computer. Le unità cliniche (qualsiasi dispositivo abilitato al web) sono utilizzate per impostare e aggiornare piani di trattamento individualizzati, analizzare i risultati degli auto-test dei pazienti e rivedere gli avvisi generati dal computer. Il server HAT implementa il supporto decisionale computerizzato basato sulla configurazione di avvisi individualizzati e sul monitoraggio in tempo reale dei dati di auto-test del paziente. In questo studio, il sistema HAT sarà focalizzato sulla fornitura di un programma di riabilitazione oncologica multimodale che comprende esercizio fisico terapeutico individualizzato, piano nutrizionale, counseling comportamentale e empowerment educativo su misura, mirato alle esigenze sociali, cognitive, riproduttive e lavorative dei sopravvissuti al cancro del sangue.

Il modello proposto di teleriabilitazione multimodale consente a un team di terapia riabilitativa di impostare piani di riabilitazione individualizzati utilizzando un portale di gestione delle cure basato sul web e monitorare online i progressi del paziente. I pazienti a casa seguono un piano di esercizio e nutrizione personalizzato sicuro ed efficace guidato dalla tecnologia touch-screen interattiva combinata con counseling comportamentale, supporto sociale, educazione interattiva ed empowerment. Il design del sistema di teleriabilitazione si basa sull'architettura Internet-of-Things basata su cloud che consente il monitoraggio in tempo reale dei parametri cardiovascolari e delle prestazioni di esercizio. Il livello di sforzo del paziente durante l'esercizio è automaticamente identificato da un algoritmo validato guidato dall'IA che supporta la sicurezza e l'efficacia dell'esercizio. L'obiettivo finale di questo progetto pilota di fattibilità è stabilire l'entità dell'impatto del modello proposto di teleriabilitazione oncologica centrato sul paziente sulla qualità della vita specifica della malattia, sugli esiti funzionali e sintomatici e ottenere prove sufficienti per uno studio clinico randomizzato definitivo che valuti questo approccio in uno studio multicentrico.

Questo studio determinerà se i pazienti con neoplasie ematologiche maligne sottoposti a terapia CAR-T dimostreranno sufficiente accettabilità e aderenza alla teleriabilitazione oncologica multimodale, e se sarà associato a una traiettoria positiva di QoL, fitness e risultati riportati dal paziente. Questa sperimentazione è un disegno esplorativo sequenziale a metodi misti per valutare la fattibilità di un approccio di telemedicina centrato sul paziente e culturalmente adattato per la riabilitazione oncologica multimodale in pazienti con neoplasie ematologiche maligne sottoposti a terapia CAR-T.

I pazienti idonei subiranno una preabilitazione multimodale di quattro settimane prima dell'inizio della terapia CAR-T e poi riceveranno supporto continuo online di empowerment ed educazione durante la terapia CAR-T mentre sono sottoposti a chemioterapia, infusione CAR-T, monitoraggio della tossicità e recupero per un massimo di quattro settimane, a seconda di uno specifico regime di trattamento CAR-T. Questo sarà seguito da una teleriabilitazione multimodale di dodici settimane dopo il completamento del trattamento e la dimissione ospedaliera. Una valutazione completa sarà condotta all'inizio dello studio, e ai pazienti saranno prescritti individualmente esercizi di resistenza, aerobici e di rilassamento, e un piano nutrizionale per la preabilitazione di 4 settimane basato sui livelli di fitness e lo stato nutrizionale del paziente. Un'app mobile fornirà educazione interattiva sulla sopravvivenza al cancro, mobilizzazione precoce e autocura post-dimissione durante il trattamento CAR-T comprendente chemioterapia ambulatoriale, infusione CART e ricovero ospedaliero per monitoraggio della tossicità. Dopo la dimissione ospedaliera, un piano di riabilitazione multimodale di 12 settimane sarà fornito tramite il sistema di teleriabilitazione che utilizza una valutazione in tempo reale validata guidata dall'IA dello sforzo di esercizio (Smiley, 2024). Il supporto sociale sarà erogato tramite sessioni di telecounseling di gruppo. L'analisi automatizzata dei registri giornalieri di esercizio e nutrizione avviserà il team di teleriabilitazione di una bassa aderenza del paziente e solleciterà un feedback su misura da parte del team di teleriabilitazione. L'accettabilità, l'usabilità, la fattibilità e l'aderenza saranno valutate alla fine dello studio come descritto nel Piano di Analisi. Infine, questo studio valuterà la QoL, il fitness, la composizione corporea, i sintomi del cancro, le caratteristiche comportamentali e la soddisfazione per le cure prima e dopo la riabilitazione multimodale erogata tramite una piattaforma di telemedicina.