Katetrizační ablace vs konzervativní péče u starších pacientů s fibrilací síní (ACE-AF)

Pozadí a odůvodnění

Fibrilace síní (FS) je velmi častá u velmi starých osob a je spojena s významnou morbiditou, včetně cévní mozkové příhody, srdečního selhání (SS), opakovaných hospitalizací, polyfarmacie, křehkosti a zhoršené kvality života související se zdravím (HRQoL). Katetrizační ablace je zavedenou terapií pro kontrolu rytmu u FS, ale pacienti ve věku ≥78 let byli v randomizovaných studiích nedostatečně zastoupeni a důkazy o srovnávací účinnosti a bezpečnosti ve srovnání s optimalizovanou medikamentózní léčbou v této věkové skupině zůstávají omezené. ACE-AF je navržena tak, aby tuto mezeru ve znalostech vyplnila pomocí pragmatického designu randomizované strategie a kontinuálního monitorování rytmu v obou ramenech.

Studijní design

ACE-AF je výzkumníkem iniciovaná, multicentrická, paralelní, otevřená, randomizovaná kontrolovaná studie prováděná na sedmi švédských univerzitních nemocnicích a spolupracujících centrech v Dánsku a Řecku. Účastníci ve věku ≥78 let s symptomatickou paroxysmální nebo perzistující FS jsou randomizováni v poměru 1:1 k ablaci založené strategii nebo k optimalizované medikamentózní léčbě bez ablace FS.

Randomizace je prováděna centrálně pomocí elektronického systému s utajením alokace až do přiřazení, stratifikovaného podle pohlaví a komorbiditního indexu Charlson.

Studijní ramena a intervence

Rameno A: Strategie katetrizační ablace Katetrizační ablace je prováděna podle současné klinické praxe ve zkušených centrech.

Izolace plicních žil (PVI) je upřednostňována jako primární ablační strategie. Zdroj energie a nástroje jsou vybírány podle místní praxe a uvážení operatéra, bez omezení na konkrétní technologii.

Periprocedurální management (zobrazování, antikoagulace, anesteziologická strategie) se řídí místními standardy péče a studijním protokolem.

Rameno B: Strategie optimalizované medikamentózní léčby (bez ablace FS) Kontrola frekvence a/nebo rytmu vedená doporučeními přizpůsobená klinické potřebě, včetně antiarytmik a/nebo kardioverze, pokud je to vhodné.

Ablace AV uzlu s implantací kardiostimulátoru je povolena, pokud je klinicky indikována, podle standardní péče.

Optimalizace léčby a sledování se řídí protokolem definovanými zásadami a místními klinickými postupy.

Monitorování rytmu (obě ramena)

Všichni účastníci obdrží implantabilní smyčkový rekordér (ILR), který umožní kontinuální monitorování rytmu, včetně kvantifikace zátěže FS a detekce klinicky relevantních arytmií v čase (programování ILR podle protokolu).

Průběh studie a sledování

Screening/Základní stav (před randomizací/návštěva 1): informovaný souhlas; základní klinické hodnocení včetně profilování komorbidit; základní dotazníky a plánovaná hodnocení podle protokolu.

Randomizace (1:1): centrální, utajená alokace; stratifikovaná podle pohlaví a komorbiditního indexu Charlson.

Intervenční fáze (návštěva 2):

Ablační rameno: katetrizační ablace provedena podle protokolu a standardů pracoviště. Kontrolní rameno: zahájení/optimalizace medikamentózní léčby; ablace AV uzlu s kardiostimulací povolena, pokud je klinicky indikována.

Implantace ILR pro kontinuální monitorování podle protokolem definovaného načasování/pracovního postupu.

Následné návštěvy: plánované následné návštěvy jsou prováděny přibližně 3, 12, 18 a 24 měsíců po randomizaci/intervenci, s kontinuálním sledováním ILR po celou dobu sledování. Při sledování jsou podle protokolu shromažďovány klinické události, nežádoucí účinky, změny léčby a výsledky hlášené pacienty a jsou revidovány souhrny rytmu z ILR.

Primární výsledky (ko-primární; s kontrolou multiplicity)

Ko-primární koncové body jsou hodnoceny po dobu 24 měsíců po randomizaci a multiplicita je kontrolována pomocí Holm-Bonferroniho procedury:

Složený klinický koncový bod: úmrtí z jakékoli příčiny, cévní mozková příhoda, závažné krvácení, zástava srdce nebo hospitalizace z důvodu srdečního selhání do 24 měsíců po randomizaci.

Koncový bod HRQoL: vliv na HRQoL měřený doménou "Obecné zdraví" dotazníku SF-36.

Sekundární výsledky

Sekundární výsledky zahrnují (jak je specifikováno v protokolu):

Zátěž FS a výsledky rytmu (odvozené z ILR): zátěž FS v čase, vzorce recidivy a detekce klinicky relevantních rytmických událostí.

Využití zdravotní péče: hospitalizace a kontakty péče související s FS/SS.

Výsledky hlášené pacienty: zátěž příznaky a HRQoL pomocí validovaných nástrojů (včetně SF-36 a dalších dotazníků souvisejících s FS podle protokolu).

Bezpečnostní výsledky: komplikace související s výkonem a léčbou a závažné nežádoucí účinky.

Léčebné cesty: potřeba kardioverze, eskalace medikace, ablace AV uzlu s kardiostimulací a vzorce křížení (pokud je to aplikovatelné).

Průzkumné cíle a plánované analýzy podskupin/modifikátorů

Průzkumné analýzy budou zkoumat, zda se léčebné účinky liší podle základních charakteristik a geriatrických domén, včetně:

Křehkost (např., Index křehkosti a/nebo Klinická škála křehkosti).

Kognitivní stav (hodnocení definované protokolem).

Zánětlivé biomarkery a celková zátěž komorbiditami.

Pohlaví (disaggregované hlášení podle pohlaví a interakční analýzy).

Typ FS (paroxysmální vs. perzistující).

Zobrazovací podstudie (vybraná švédská pracoviště): předdefinovaná podskupina (např., v Karolinska a Linköpingu) plánovaná pro zobrazování mozku a/nebo srdce pomocí MRI a/nebo CT podle protokolu k prozkoumání mechanistických asociací.

Odběr slin (volitelná podskupina): v předdefinované podskupině jsou sbírány sliny pro průzkumné analýzy biomarkerů/genetiky relevantní pro stárnutí a odpověď na léčbu (samostatný souhlas; volitelná účast).

Pokud jsou analýzy podskupin nedostatečně silné, výsledky budou hlášeny jako průzkumné.

Velikost vzorku a statistické úvahy

Plánovaná velikost vzorku je 282 účastníků, což poskytuje dostatečnou sílu k detekci klinicky významných rozdílů za 24 měsíců, s ohledem na křížení a ztráty při sledování. Primární analýzy jsou prováděny podle zásady záměru k léčbě. Multiplicita napříč ko-primárními koncovými body je řešena pomocí předem specifikovaného Holm-Bonferroniho přístupu.

Bezpečnostní dohled

Bezpečnost účastníků je dohlížena nezávislým Výborem pro monitorování dat (DMC), skládajícím se z seniorních výzkumníků v kardiologii nezávislých na studii (profesorka Eva Swahn, profesor Lars Lund a profesor Johan Engdahl). Bezpečnostní monitorování a hlášení nežádoucích účinků jsou prováděny po celou dobu studie podle protokolu.

Etika, regulace a ochrana dat

Studie byla schválena Švédským etickým přezkumným úřadem (Dnr 2025-02305-01; datum rozhodnutí 12. května 2025). Data jsou pseudonymizována a zpracovávána v souladu s GDPR, s daty zachycenými v elektronickém CRF (REDCap).