Kateterablation vs. konservativ behandling hos ældre patienter med atrieflimren (ACE-AF)

Baggrund og Rationale

Atrieflimren (AF) er meget udbredt hos meget ældre individer og er forbundet med betydelig sygelighed, herunder slagtilfælde, hjertesvigt (HF), gentagne indlæggelser, polyfarmaki, skrøbelighed og nedsat sundhedsrelateret livskvalitet (HRQoL). Kateterablation er en etableret rytmekontrolterapi for AF, men patienter i alderen ≥78 år har været underrepræsenterede i randomiserede forsøg, og evidens om sammenlignende effektivitet og sikkerhed versus optimeret medicinsk behandling i denne aldersgruppe forbliver begrænset. ACE-AF er designet til at adressere denne videnkløft ved hjælp af en pragmatisk randomiseret strategidesign og kontinuerlig rytmeovervågning i begge arme.

Studiedesign

ACE-AF er et forskerinitieret, multicenter, parallelgruppe, åbent mærket randomiseret kontrolleret forsøg udført på syv svenske universitetshospitaler og samarbejdende centre i Danmark og Grækenland. Deltagere i alderen ≥78 år med symptomatisk paroksysmal eller persistent AF randomiseres 1:1 til en ablation-baseret strategi eller til optimeret medicinsk behandling uden AF-ablation.

Randomisering udføres centralt ved hjælp af et elektronisk system med allokeringsskjul indtil tildeling, stratificeret efter køn og Charlson komorbiditetsindeks.

Studiearme og Interventioner

Arm A: Kateterablationstrategi Kateterablation udføres i henhold til nutidig klinisk praksis på erfarne centre.

Pulmonalveneisolering (PVI) prioriteres som den primære ablationstrategi. Energikilde og værktøjer vælges i henhold til lokal praksis og operatørens skøn, uden begrænsning til en specifik teknologi.

Periprocedurel håndtering (billeddannelse, antikoagulation, anæstesistrategi) følger lokale plejestandarder og studieprotokollen.

Arm B: Optimeret medicinsk behandlingsstrategi (ingen AF-ablation) Retningslinjedirigeret hastigheds- og/eller rytmekontrol tilpasset klinisk behov, inklusive antiarytmiske lægemidler og/eller kardioverision, når det er passende.

AV-knudeablation med pacemakerimplantation er tilladt, når det er klinisk indikeret, i henhold til standardpleje.

Behandlingsoptimering og opfølgning overholder protokoldefinerede principper og lokale kliniske rutiner.

Rytmeovervågning (begge arme)

Alle deltagere modtager en implanterbar løkkeoptager (ILR) for at muliggøre kontinuerlig rytmeovervågning, herunder kvantificering af AF-byrde og detektion af klinisk relevante arytmier over tid (ILR-programmering pr. protokol).

Studieforløb og Opfølgning

Screening/Baseline (før randomisering/besøg 1): informeret samtykke; baseline klinisk vurdering inklusive komorbiditetsprofilering; baseline spørgeskemaer og planlagte vurderinger pr. protokol.

Randomisering (1:1): central, skjult allokering; stratificeret efter køn og Charlson komorbiditetsindeks.

Interventionsfase (besøg 2):

Ablationsarm: kateterablation udført pr. protokol og stedets standarder. Kontrolarm: igangsættelse/optimering af medicinsk behandling; AV-knudeablation med pacing tilladt, hvis klinisk indikeret.

ILR-implantation til kontinuerlig overvågning i henhold til protokoldefineret timing/arbejdsgang.

Opfølgningsbesøg: planlagte opfølgningsbesøg udføres cirka 3, 12, 18 og 24 måneder efter randomisering/intervention, med kontinuerlig ILR-overvågning gennem hele opfølgningen. Ved opfølgning indsamles kliniske hændelser, bivirkninger, behandlingsændringer og patientrapporterede resultater i henhold til protokollen, og ILR-rytmesammendrag gennemgås.

Primære Resultater (co-primære; multiplicitetskontrolleret)

Co-primære endpoints evalueres over 24 måneder efter randomisering og kontrolleres for multiplicitet ved hjælp af Holm-Bonferroni-proceduren:

Sammensat klinisk endpoint: alt års dødelighed, slagtilfælde, alvorlig blødning, hjertestop eller indlæggelse på grund af hjertesvigt inden for 24 måneder efter randomisering.

HRQoL-endpoint: effekt på HRQoL målt ved SF-36 "Generel Sundhed" domænet.

Sekundære Resultater

Sekundære resultater inkluderer (som specificeret i protokollen):

AF-byrde og rytmeresultater (ILR-afledte): AF-byrde over tid, recidivmønstre og detektion af klinisk relevante rytmehændelser.

Sundhedsudnyttelse: indlæggelser og AF/HF-relaterede plejekontakter.

Patientrapporterede resultater: symptombelastning og HRQoL ved hjælp af validerede instrumenter (inklusive SF-36 og yderligere AF-relaterede spørgeskemaer pr. protokol).

Sikkerhedsresultater: procedure- og behandlingsrelaterede komplikationer og alvorlige bivirkninger.

Behandlingsforløb: behov for kardioverision, medicinopskalering, AV-knudeablation med pacing og crossover-mønstre (som relevant).

Eksplorative Mål og Planlagte Subgruppe/Modifikatoranalyser

Eksplorative analyser vil undersøge, om behandlingseffekter varierer efter baselinekarakteristika og geriatriske domæner, herunder:

Skrøbelighed (f.eks. Skrøbelighedsindeks og/eller Klinisk Skrøbelighedsskala).

Kognitiv status (protokoldefineret vurdering).

Inflammatoriske biomarkører og samlet komorbiditetsbyrde.

Køn (kønsopdelt rapportering og interaktionsanalyser).

AF-type (paroksysmal vs persistent).

Billeddannelsessubstudie (udvalgte svenske steder): en foruddefineret undergruppe (f.eks. på Karolinska og Linköping) planlagt til hjerne- og/eller hjertebilleddannelse med MRI og/eller CT pr. protokol for at udforske mekanistiske sammenhænge.

Spytprøver (valgfri undergruppe): i en foruddefineret undergruppe indsamles spyt til eksplorative biomarkør-/genetiske analyser relevante for aldring og behandlingsrespons (separat samtykke; valgfri deltagelse).

Hvis undergruppanalyser er underpowerede, rapporteres resultater som eksplorative.

Stikprøvestørrelse og Statistiske Overvejelser

Den planlagte stikprøvestørrelse er 282 deltagere, hvilket giver tilstrækkelig styrke til at påvise klinisk meningsfulde forskelle over 24 måneder, under hensyntagen til crossover og tab til opfølgning. Primære analyser udføres i henhold til intention-to-treat-princippet. Multiplicitet på tværs af de co-primære endpoints adresseres ved hjælp af en forud specificeret Holm-Bonferroni-tilgang.

Sikkerhedstilsyn

Deltagersikkerhed overvåges af en uafhængig Data Monitoring Committee (DMC), bestående af senior kardiologiforskere uafhængige af studiet (Professor Eva Swahn, Professor Lars Lund og Professor Johan Engdahl). Sikkerhedsovervågning og rapportering af bivirkninger gennemføres gennem hele studiet i henhold til protokollen.

Etik, Regulatorisk og Databeskyttelse

Studiet er godkendt af den svenske Etiske Prøvningsmyndighed (Dnr 2025-02305-01; beslutningsdato 12 maj 2025). Data er pseudonymiserede og behandlet i overensstemmelse med GDPR, med data indfanget i en elektronisk CRF (REDCap).