Ablação por Cateter vs Tratamento Conservador em Idosos com Fibrilhação Auricular (ACE-AF)

Enquadramento e Fundamentação

A fibrilhação auricular (FA) é altamente prevalente em indivíduos muito idosos e está associada a uma morbilidade substancial, incluindo acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca (IC), hospitalizações recorrentes, polimedicação, fragilidade e qualidade de vida relacionada com a saúde (QVRS) comprometida. A ablação por cateter é uma terapia de controlo do ritmo estabelecida na FA, mas os doentes com idade ≥78 anos têm estado sub-representados em ensaios randomizados, e as evidências sobre a eficácia comparativa e segurança face à terapêutica médica otimizada neste grupo etário permanecem limitadas. O ACE-AF foi concebido para colmatar esta lacuna de conhecimento, utilizando uma estratégia randomizada pragmática e monitorização contínua do ritmo em ambos os braços.

Desenho do Estudo

O ACE-AF é um ensaio controlado randomizado, de iniciativa dos investigadores, multicêntrico, de grupos paralelos e aberto, realizado em sete hospitais universitários suecos e em centros colaboradores na Dinamarca e na Grécia. Os participantes com idade ≥78 anos com FA paroxística ou persistente sintomática são randomizados 1:1 para uma estratégia baseada em ablação ou para terapêutica médica otimizada sem ablação da FA.

A randomização é realizada centralmente utilizando um sistema eletrónico com ocultação da alocação até à atribuição, estratificada por sexo e índice de comorbilidade de Charlson.

Braços do Estudo e Intervenções

Braço A: Estratégia de ablação por cateter A ablação por cateter é realizada de acordo com a prática clínica contemporânea em centros experientes.

O isolamento das veias pulmonares (IVP) é priorizado como a estratégia de ablação primária. A fonte de energia e os instrumentos são selecionados de acordo com a prática local e critério do operador, sem restrição a uma tecnologia específica.

A gestão periprocedimental (imagiologia, anticoagulação, estratégia de anestesia) segue os padrões locais de cuidados e o protocolo do estudo.

Braço B: Estratégia de terapêutica médica otimizada (sem ablação da FA) Controlo da frequência e/ou do ritmo dirigido por diretrizes, adaptado à necessidade clínica, incluindo fármacos antiarrítmicos e/ou cardioversão quando apropriado.

A ablação do nó AV com implantação de pacemaker é permitida quando clinicamente indicada, de acordo com os cuidados padrão.

A otimização do tratamento e o seguimento aderem aos princípios definidos pelo protocolo e às rotinas clínicas locais.

Monitorização do Ritmo (ambos os braços)

Todos os participantes recebem um gravador em circuito implantável (ILR) para permitir a monitorização contínua do ritmo, incluindo a quantificação da carga de FA e a deteção de arritmias clinicamente relevantes ao longo do tempo (programação do ILR conforme protocolo).

Fluxo do Estudo e Seguimento

Triagem/linha de base (pré-randomização/visita 1): consentimento informado; avaliação clínica basal incluindo perfil de comorbilidades; questionários basais e avaliações planeadas conforme protocolo.

Randomização (1:1): alocação central, oculta; estratificada por sexo e índice de comorbilidade de Charlson.

Fase de intervenção (visita 2):

Braço de ablação: ablação por cateter realizada conforme protocolo e padrões do centro. Braço de controlo: início/otimização da terapêutica médica; ablação do nó AV com pacing permitida se clinicamente indicada.

Implantação do ILR para monitorização contínua de acordo com o calendário/fluxo de trabalho definido pelo protocolo.

Visitas de seguimento: as visitas de seguimento programadas são realizadas aproximadamente aos 3, 12, 18 e 24 meses após a randomização/intervenção, com vigilância contínua por ILR durante todo o seguimento. No seguimento, os eventos clínicos, eventos adversos, alterações de tratamento e resultados reportados pelos doentes são recolhidos de acordo com o protocolo, e os resumos do ritmo do ILR são revistos.

Resultados Primários (co-primários; controlados para multiplicidade)

Os endpoints co-primários são avaliados ao longo de 24 meses após a randomização e controlados para multiplicidade utilizando o procedimento de Holm-Bonferroni:

Endpoint clínico composto: mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral, hemorragia grave, paragem cardíaca ou hospitalização devido a insuficiência cardíaca dentro de 24 meses após a randomização.

Endpoint de QVRS: efeito na QVRS medido pelo domínio "Saúde Geral" do SF-36.

Resultados Secundários

Os resultados secundários incluem (conforme especificado no protocolo):

Carga de FA e resultados do ritmo (derivados do ILR): carga de FA ao longo do tempo, padrões de recorrência e deteção de eventos rítmicos clinicamente relevantes.

Utilização de cuidados de saúde: hospitalizações e contactos de cuidados relacionados com FA/IC.

Resultados reportados pelos doentes: carga de sintomas e QVRS utilizando instrumentos validados (incluindo SF-36 e questionários adicionais relacionados com FA conforme protocolo).

Resultados de segurança: complicações relacionadas com o procedimento e com o tratamento e eventos adversos graves.

Trajetórias de tratamento: necessidade de cardioversão, escalada de medicação, ablação do nó AV com pacing e padrões de cruzamento (conforme aplicável).

Objetivos Exploratórios e Análises Planeadas de Subgrupos/Modificadores

As análises exploratórias examinarão se os efeitos do tratamento diferem consoante as características basais e domínios geriátricos, incluindo:

Fragilidade (por exemplo, Índice de Fragilidade e/ou Escala Clínica de Fragilidade).

Estado cognitivo (avaliação definida pelo protocolo).

Biomarcadores inflamatórios e carga global de comorbilidades.

Sexo (relato desagregado por sexo e análises de interação).

Tipo de FA (paroxística vs. persistente).

Subestudo de imagiologia (centros suecos selecionados): um subgrupo predefinido (por exemplo, em Karolinska e Linköping) planeado para imagiologia cerebral e/ou cardíaca com RM e/ou TC conforme protocolo para explorar associações mecanísticas.

Colheita de saliva (subgrupo opcional): num subgrupo predefinido, a saliva é recolhida para análises exploratórias de biomarcadores/genéticas relevantes para o envelhecimento e resposta ao tratamento (consentimento separado; participação opcional).

Se as análises de subgrupos tiverem poder estatístico insuficiente, os resultados serão reportados como exploratórios.

Dimensão Amostral e Considerações Estatísticas

A dimensão amostral planeada é de 282 participantes, fornecendo poder adequado para detetar diferenças clinicamente significativas ao longo de 24 meses, considerando o cruzamento e perdas no seguimento. As análises primárias são realizadas de acordo com o princípio da intenção de tratar. A multiplicidade entre os endpoints co-primários é abordada utilizando uma abordagem pré-especificada de Holm-Bonferroni.

Supervisão de Segurança

A segurança dos participantes é supervisionada por um Comité de Monitorização de Dados (DMC) independente, composto por investigadores seniores em cardiologia independentes do estudo (Professora Eva Swahn, Professor Lars Lund e Professor Johan Engdahl). A monitorização de segurança e o reporte de eventos adversos são conduzidos ao longo do estudo de acordo com o protocolo.

Ética, Regulamentação e Proteção de Dados

O estudo foi aprovado pela Autoridade Sueca de Revisão Ética (Dnr 2025-02305-01; data da decisão 12 de maio de 2025). Os dados são pseudonimizados e processados em conformidade com o RGPD, sendo capturados num eCRF (REDCap).