Katetriablointi vs. konservatiivinen hoito ikääntyneillä atriaalifibrillaatiopotilailla (ACE-AF)

Tausta ja perustelu

Eteisvärinä (AF) on erittäin yleinen hyvin vanhoilla henkilöillä ja liittyy merkittävään sairastuvuuteen, mukaan lukien aivohalvaukseen, sydämen vajaatoimintaan (HF), toistuviin sairaalahoitojaksoihin, monilääkitykseen, haurauteen ja terveyteen liittyvän elämänlaadun (HRQoL) heikentymiseen. Katetriablointi on vakiintunut rytmihoidon menetelmä AF:ssä, mutta yli 78-vuotiaat potilaat ovat olleet aliedustettuina satunnaistetuissa tutkimuksissa, ja todisteet vertailevasta tehokkuudesta ja turvallisuudesta verrattuna optimoituun lääkehoidon tässä ikäryhmässä ovat edelleen rajalliset. ACE-AF on suunniteltu käsittelemään tätä tietoa täydentävää tutkimustarpeita käyttäen pragmaattista satunnaistettua strategiasuunnittelua ja jatkuvaa rytmiseurantaa molemmissa ryhmissä.

Tutkimuksen suunnittelu

ACE-AF on tutkijan aloitteena tehty, monikeskuksinen, rinnakkaisryhmäinen, avoimen leiman satunnaistettu kontrolloitu kliininen tutkimus, jota toteutetaan seitsemässä ruotsalaisessa yliopistosairaalassa sekä yhteistyökeskuksissa Tanskassa ja Kreikassa. Oireista paroksysmaalista tai pysyvää AF:ta saavat yli 78-vuotiaat osallistujat satunnaistetaan suhteessa 1:1 ablootiopohjaiseen strategiaan tai optimoituun lääkehoitoon ilman AF-ablootiota.

Satunnaistaminen suoritetaan keskitetysti käyttäen elektronista järjestelmää, jossa allokointi on salattu ennen kohdentamista, kerrostettuna sukupuolen ja Charlsonin komorbiditeetti-indeksin mukaan.

Tutkimusryhmät ja interventiot

Ryhmä A: Katetriablootiostrategia Katetriablootio suoritetaan nykyisen kliinisen käytännön mukaisesti kokeneissa keskuksissa.

Keuhkolaskimoiden eristäminen (PVI) on priorisoitu ensisijaiseksi ablootiostrategiaksi. Energialähde ja työkalut valitaan paikallisen käytännön ja operaattorin harkinnan mukaan ilman rajoituksia tietylle teknologialle.

Proseduuria ympäröivä hoito (kuvantamistutkimukset, antikoagulaatio, anestesiastrategia) noudattaa paikallisia hoitostandardeja ja tutkimusprotokollaa.

Ryhmä B: Optimoitu lääkehoitostrategia (ei AF-ablootiota) Hoitosuosituksiin perustuva syketaajuus- ja/tai rytmikontrolli, joka räätälöidään kliinisen tarpeen mukaan, mukaan lukien antiarytmiset lääkkeet ja/tai kardiooversio tarvittaessa.

AV-solmun ablootio sydämentahdistimen asennuksen kanssa on sallittua, kun se on kliinisesti perusteltua, standardihoidon mukaisesti.

Hoidon optimointi ja seuranta noudattavat protokollassa määriteltyjä periaatteita ja paikallisia kliinisiä rutiineja.

Rytmiseuranta (molemmat ryhmät)

Kaikki osallistujat saavat implantoitavan silmukkatallentimen (ILR) mahdollistamaan jatkuvan rytmiseurannan, mukaan lukien AF-kuormituksen kvantifioinnin ja kliinisesti merkittävien arytmioiden havaitsemisen ajan kuluessa (ILR-ohjelmointi protokollan mukaisesti).

Tutkimuksen kulku ja seuranta

Seulonta/Perustaso (ennen satunnaistamista/käynti 1): tietoon perustuva suostumus; perustason kliininen arviointi mukaan lukien komorbiditeettiprofiili; perustason kyselylomakkeet ja suunnitellut arvioinnit protokollan mukaisesti.

Satunnaistaminen (1:1): keskitetty, salattu kohdentaminen; kerrostettu sukupuolen ja Charlsonin komorbiditeetti-indeksin mukaan.

Interventiovaihe (käynti 2):

Ablootioryhmä: katetriablootio suoritetaan protokollan ja tutkimuspaikan standardien mukaisesti. Kontrolliryhmä: lääkehoidon aloitus/optimoiminen; AV-solmun ablootio tahdistuksen kanssa sallittu, jos kliinisesti perusteltua.

ILR:n asennus jatkuvaa seurantaa varten protokollassa määritellyn aikataulun/työnkulkun mukaisesti.

Seurantakäynnit: suunnitellut seurantakäynnit suoritetaan noin 3, 12, 18 ja 24 kuukautta satunnaistamisen/intervention jälkeen, jatkuvan ILR-seurannan ollessa käynnissä koko seuranta-ajan. Seurannassa kliiniset tapahtumat, haittatapahtumat, hoidon muutokset ja potilasarvioinnit kerätään protokollan mukaisesti, ja ILR-rytmikoosteet tarkistetaan.

Ensisijaiset lopputulokset (kaksi ensisijaista; moninaisuus kontrolloitu)

Kaksi ensisijaista loppupistettä arvioidaan 24 kuukauden ajan satunnaistamisen jälkeen, ja niiden moninaisuus kontrolloidaan käyttäen Holm-Bonferroni -menettelyä:

Yhdistetty kliininen loppupiste: kaikkiin kuolemansyihin johtanut kuolleisuus, aivohalvaus, vakava verenvuoto, sydämenpysähdys tai sairaalahoito sydämen vajaatoiminnan vuoksi 24 kuukauden kuluessa satunnaistamisesta.

HRQoL-loppupiste: vaikutus terveyteen liittyvään elämänlaatuun, mitattuna SF-36 "yleinen terveys" -alueella.

Toissijaiset lopputulokset

Toissijaiset lopputulokset sisältävät (kuten protokollassa määritelty):

AF-kuormitus ja rytmilopputulokset (ILR:stä johdetut): AF-kuormitus ajan kuluessa, uusiutumismallit ja kliinisesti merkittävien rytmitapahtumien havaitseminen.

Terveydenhuollon käyttö: sairaalahoidot ja AF/HF-liittyvät hoitokontaktit.

Potilasarvioinnit: oirekuormitus ja HRQoL käyttäen validoituja mittareita (mukaan lukien SF-36 ja lisäksi AF-liittyviä kyselylomakkeita protokollan mukaisesti).

Turvallisuuslopputulokset: toimenpiteeseen ja hoitoon liittyvät komplikaatiot ja vakavat haittatapahtumat.

Hoitopolut: tarve kardiooversiolle, lääkityksen tehostaminen, AV-solmun ablootio tahdistuksen kanssa, ja ryhmien välinen siirtyminen (soveltuvin osin).

Tutkivat tavoitteet ja suunnitellut alaryhmä-/muuttaja-analyysit

Tutkivat analyysit tarkastelevat, eroavatko hoidon vaikutukset perustason ominaisuuksien ja geriatristen alueiden mukaan, mukaan lukien:

Hauraus (esim. Haurausindeksi ja/tai Kliininen haurausasteikko).

Kognitiivinen tila (protokollassa määritelty arviointi).

Tulehdusbiomarkkerit ja kokonaiskomorbiditeettikuorma.

Sukupuoli (sukupuolittain eritelty raportointi ja vuorovaikutusanalyysit).

AF-tyyppi (paroksysmaalinen vs. pysyvä).

Kuvantamistutkimus (valitut ruotsalaiset tutkimuspaikat): ennalta määritelty alaryhmä (esim. Karoliinisessa ja Linköpingissä) suunniteltu aivojen ja/tai sydämen kuvantamiseen MRI:lla ja/tai CT:llä protokollan mukaisesti mekanististen yhteyksien tutkimiseksi.

Syljenäytteenotto (valinnainen alaryhmä): ennalta määritellyssä alaryhmässä kerätään sylkeä tutkivia biomarkkereita/geneettisiä analyysejä varten, jotka liittyvät ikääntymiseen ja hoitovasteeseen (erillinen suostumus; valinnainen osallistuminen).

Jos alaryhmäanalyysit ovat alivoimaisia, tulokset raportoidaan tutkivina.

Otoskoko ja tilastolliset näkökohdat

Suunniteltu otoskoko on 282 osallistujaa, mikä tarjoaa riittävän voiman havaitsemaan kliinisesti merkityksellisiä eroja 24 kuukauden aikana, ottaen huomioon ryhmien välisen siirtymisen ja seurannasta poistumisen. Ensisijaiset analyysit suoritetaan intention-to-treat -periaatteen mukaisesti. Moninaisuus kahden ensisijaisen loppupisteen välillä käsitellään käyttäen ennalta määriteltyä Holm-Bonferroni -lähestymistapaa.

Turvallisuuden valvonta

Osallistujien turvallisuutta valvoo itsenäinen Data Monitoring Committee (DMC), joka koostuu tutkimuksesta riippumattomista korkean tason kardiologian tutkijoista (professori Eva Swahn, professori Lars Lund ja professori Johan Engdahl). Turvallisuusseuranta ja haittatapahtumaraportointi suoritetaan koko tutkimuksen ajan protokollan mukaisesti.

Etiikka, sääntely ja tietosuoja

Tutkimus on hyväksytty Ruotsin eettisellä tarkasteluvirastolla (Dnr 2025-02305-01; päätöspäivä 12. toukokuuta 2025). Tiedot pseudonymisoidaan ja käsitellään GDPR:n mukaisesti, ja tiedot tallennetaan elektroniseen CRF:ään (REDCap).