Multicentrická klinická studie o optimalizaci načasování a hodnocení účinnosti bronchoskopické intervence u těžké pneumonie u dětí

(1) Metody: Tato studie je multicentrická, prospektivní, nerandomizovaná studie s paralelní kontrolní skupinou. Účastníci byli rozděleni do skupin podle toho, zda rodiče dětí souhlasili s bronchoskopickou intervencí. Subjekty byly náhodně přiřazeny do časné skupiny, pozdní skupiny nebo standardní léčebné skupiny v poměru 1:1:1. Náhodná čísla byla přidělena subjektům podle pořadí jejich zařazení do studie.

• Skupina s časnou BALF (EB): Po diagnóze těžké dětské pneumonie byla u dětí provedena bronchoskopická bronchoalveolární laváž kombinovaná se standardizovanou základní léčbou do 24 hodin. Relevantní ukazatele byly sledovány první den zařazení a sedmý den po léčbě.
• Skupina s pozdní BALF (LB): Po diagnóze těžké dětské pneumonie byla u dětí provedena bronchoskopická plicní laváž kombinovaná se standardizovanou základní léčbou do 72 hodin. Relevantní ukazatele byly sledovány v den zařazení a sedmý den po léčbě.

• Standardní léčebná skupina (ST): Dostávala pouze standardizovanou základní léčbu a během celé studie nepodstoupila bronchoskopickou plicní laváž. Stejné ukazatele byly sledovány první den zařazení a sedmý den po léčbě.

  (2) Subjekty: Tato studie si klade za cíl zařadit děti ve věku 1 až 14 let, u kterých je klinicky diagnostikována těžká pneumonie v období od prosince 2025 do prosince 2028. Zdrojem pacientů jsou děti s těžkou pneumonií přijaté na oddělení všeobecného vnitřního lékařství nebo jednotky intenzivní péče pro děti (JIP) v každém výzkumném centru.

  (3) Postup:

  1. Předvýběr před zařazením: ①Sběr základních informací; ②Ověření kritérií pro zařazení a vyloučení; ③Podepsání informovaného souhlasu.
  2. Výchozí hodnocení: ①Věk, pohlaví a hmotnost; ②Doba nástupu onemocnění, typ patogenu, délka hospitalizace, náklady na hospitalizaci a úmrtnost; ③Forma respirační podpory (mechanická ventilace, neinvazivní ventilace, maska nebo nazální kanyla); ④Klinické příznaky a nálezy včetně tělesné teploty a plicních chrůpků); ⑤Laboratorní testy: analýza krevních plynů; kompletní krevní obraz; C-reaktivní protein (CRP); prokalcitonin (PCT); interleukiny IL-6 a IL-8; faktor nekrózy nádorů alfa (TNF-α); surfaktantový protein D (SP-D); a angiopoetin-2; ⑥Rozsah postižení plic na zobrazovacích vyšetřeních (multilobární nebo jednostranné postižení); ⑦Komplikace bronchoalveolární laváže.
  3. Intervenční opatření: Všechny děti dostávají standardizovanou základní léčbu doporučenou v „Klinických diagnostických a léčebných pokynech pro komunitní pneumonii u dětí (verze 2019). Časná skupina a pozdní skupina dostávají terapii bronchiální plicní alveolární laváže. Konkrétní postupy jsou následující:
• Standardizovaná základní léčba: ①Protimikrobiální léčba: Na základě výsledků detekce patogenů (jako je kultivace sputa nebo testování nukleových kyselin) nebo klinické zkušenosti vybrat vhodná antibakteriální léčiva (např. cefalosporiny, makrolidy) nebo antivirotika (např. oseltamivir, acyklovir). Podávat především intravenózní infuzí, s dávkováním vypočítaným podle hmotnosti dítěte (mg/kg) a frekvencí podle návodu k použití léčiva. ②Respirační podpůrná léčba: Poskytnout vysokoprůtokovou kyslíkovou terapii nazální kanylou (průtok 5-8 l/min), neinvazivní ventilaci (např. dvouúrovňový pozitivní tlak v dýchacích cestách, s tlakem nastaveným na 8-12 cmH₂O) nebo invazivní mechanickou ventilaci (dechový objem 6-8 ml/kg, dechová frekvence upravena podle věku). ③Symptomatická podpůrná léčba: Podávat ambroxol (intravenózní infuze, 7,5-15 mg na dávku, 2-3krát denně) na vykašlávání; gamaglobulin (intravenózní infuze, 400-800 mg/kg/den po dobu 3-5 dnů) k regulaci imunity; nebulizační terapie (budesonid, ipratropium bromid, hydrochlorid salbutamolu); enterální nebo parenterální nutriční podpora (např. aminokyseliny, tuková emulze); a udržovat vodní a elektrolytovou rovnováhu (např. náhrada tekutin, korekce acidobazických poruch). Průběžně monitorovat srdeční frekvenci, krevní tlak a SpO₂. Pokud SpO₂ klesne pod 85 % nebo dojde k arytmii, okamžitě přerušit výkon, poskytnout vysokokoncentrovanou kyslíkovou terapii, dokud se životní funkce nestabilizují, a poté přehodnotit situaci.

• Jednotný standard pro provedení alveolární laváže: Všechna centra používají běžně dostupné dětské elektronické bronchoskopy (vnější průměr 4,0-4,2 mm, pracovní kanál 2,0 mm; nebo vnější průměr 2,8-3,2 mm, pracovní kanál 1,2 mm). Bronchoskop je zaveden přes nosní nebo tracheální intubační cestu k lokalizaci léze v plicním segmentu pod přímou vizualizací. Dávka laváže se řídí „Pokyny pro flexibilní bronchoskopii u dětí (verze 2018)“: po umístění bronchoskopu do cílového bronchu se přes pracovní kanál aplikuje fyziologický roztok o teplotě 37 °C (1 ml/kg na instilaci, maximálně 20 ml na instilaci, celkem ≤ 5-10 ml/kg). Lavážní tekutina je poté odsávána pomocí negativního tlaku 100-200 mmHg (1 mmHg = 0,133 kPa). Zvolený negativní tlak by měl být přiměřený, aby se zabránilo kolapsu průdušek během aspirace. Odebraná lavážní tekutina je odeslána do laboratoře ke standardizovanému testování. Během celého výkonu se provádí nepřetržité monitorování srdeční frekvence, krevního tlaku a SpO₂. Pokud SpO₂ klesne pod 85 % nebo dojde k arytmii, měl by být výkon okamžitě přerušen a podána vysokokoncentrovaná kyslíková terapie, dokud se životní funkce nestabilizují, než se situace přehodnotí.

  (4) Následné hodnocení: Období od zařazení do studie po sběr klinických dat a laboratorních ukazatelů v této studii bylo jeden týden. Po zařazení museli subjekty absolvovat dvě návštěvy: jednu na konci prvního týdne po propuštění a druhou jeden měsíc po propuštění.

  • Návštěva 1: Jeden týden po propuštění

    ① Hodnocení klinických příznaků a nálezů včetně tělesné teploty, kašle, sípání, plicní auskultace, monitorování SpO₂, příjmu potravy a duševního stavu.

    • Kompletní krevní obraz a test na C-reaktivní protein (CRP)

  • Návštěva 2: Jeden měsíc po propuštění

    • Hodnocení klinických příznaků a nálezů včetně tělesné teploty, kašle, sípání, plicní auskultace, monitorování SpO₂, příjmu potravy a duševního stavu; ① Kompletní krevní obraz s testem CRP a rentgenové vyšetření hrudníku.