Dokončení reperfúze lokální arteriální infuzí tenekteplázy po neúplné mechanické trombektomii (RECLAIM-TNK)

Cévní mozková příhoda je skupina onemocnění charakterizovaných neurologickými deficity vyplývajícími z ischemického nebo hemoragického poškození mozkové tkáně. Má vysokou incidenci, míru invalidity a úmrtnosti, což z ní činí hlavní příčinu invalidity a významnou příčinu úmrtí mezi obyvateli Číny, což klade velkou zátěž na rodiny a společnost. Podle "Zprávy o čínském centru pro cévní mozkové příhody 2020" je v Číně mezi lidmi staršími 40 let přibližně 17,8 milionu přeživších po cévní mozkové příhodě, s 3,4 miliony nových případů ročně. Mezi nimi tvoří akutní ischemická cévní mozková příhoda (AIS) až 80 %. Současné běžné klinické léčebné strategie pro AIS zahrnují standardní lékařskou terapii (SMT), která zahrnuje intravenózní trombolýzu (IVT), a endovaskulární trombektomii (EVT). Rozsáhlé klinické důkazy plně potvrdily významnou pozitivní korelaci mezi kvalitou reperfuze a prognózou pacienta, což naznačuje, že přijetí agresivnějších strategií k optimalizaci reperfuze může mít velký význam.

Neúplná reperfuze může být způsobena různými příčinami, včetně distálních mikrotrombů ucpávajících mikrocévní systém, reziduální okluze nedostupné mechanickými zařízeními během EVT a tvorbou nových embolií. Protože tyto situace obvykle nejsou vhodné pro mechanickou trombektomii, intraarteriální trombolytická terapie se ukázala jako potenciální možnost pro další zlepšení reperfuze v ischemické tkáni. Studie CHOICE byla první mezinárodní randomizovanou kontrolovanou studií (RCT) o EVT spojené s intraarteriální trombolýzou. Její výsledky ukázaly, že skupina, která dostávala úspěšnou mechanickou trombektomii kombinovanou s intraarteriálním alteplázou, měla zlepšené neurologické výsledky u pacientů s AIS s okluzí velkých cév předního řečiště ve srovnání s kontrolní skupinou (90denní mRS 0-1, 59 % vs. 40,0 %, P=0,047), bez významného rozdílu v riziku krvácení mezi oběma skupinami.

Následně bylo publikováno několik dalších důležitých souvisejících studií, včetně studie PEARL (také používající alteplázu), studií ANGEL-TNK, POST-TNK a DATE (používajících tenekteplázu, TNK) a studie POST-UK (používající urokinázu). Vzhledem k odlišným kritériím výběru pacientů se výsledky lišily. Pozorné srovnání však odhaluje, že studie, jejichž kritéria zařazení zahrnovala pacienty s eTICI stupně 2b (tj. neúplnou rekanalizací), všechny dospěly k pozitivním závěrům, včetně CHOICE, PEARL a ANGEL-TNK. Co je důležitější, podskupinová analýza studie ANGEL-TNK jasně zjistila, že ve skupině eTICI 2b měli pacienti léčení intraarteriální TNK významně lepší klinické výsledky než pacienti ve skupině s lékařskou terapií (90denní mRS 0-1, 42,3 % vs. 21,8 %, RR=2,08, 95%CI 1,35-3,20, P<0,001), zatímco mezi oběma skupinami ve skupině eTICI 2c/3 nebyl pozorován žádný významný rozdíl. To naznačuje, že intraarteriální terapie TNK může přinášet větší prospěch u populace, která nedosáhla úplné rekanalizace.

TNK, geneticky upravená varianta alteplázy, se vyznačuje modifikací aminokyselin na třech klíčových místech, což významně prodlužuje její poločas a zvyšuje její specificitu vazby na fibrin. V posledních letech se stala jedním z nejslibnějších nových trombolytických látek v oblasti trombolýzy cévních mozkových příhod. Studie zjistily, že u pacientů s LVO identifikovanou na základním CTA dosahuje trombolýza TNK významně vyšších rekanalizačních rychlostí ve srovnání s alteplázou, což ukazuje na jedinečnou výhodu TNK pro okluzi velkých cév. Terapeutický účinek EVT kombinovaný s intraarteriální trombolýzou TNK má tedy velký potenciál pro pacienty s AIS s okluzí velkých cév předního řečiště, zejména pro ty s neúplnou rekanalizací po EVT, ale to vyžaduje další vyšetření a potvrzení.

Tato studie si klade za cíl vyhodnotit účinnost a bezpečnost intraarteriální terapie TNK po neúplné rekanalizaci (2b ≤ eTICI < 3) po mechanické trombektomii pro akutní okluzi velkých cév předního řečiště, pomocí prospektivního, multicentrického, randomizovaného, dvojitě zaslepeného, placebem kontrolovaného návrhu studie.