Achèvement de la reperfusion par infusion artérielle locale de ténectéplase après une thrombectomie mécanique incomplète (RECLAIM-TNK)

L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un groupe de maladies caractérisées par des déficits neurologiques résultant de lésions ischémiques ou hémorragiques du tissu cérébral. Il présente des taux élevés d'incidence, d'invalidité et de mortalité, ce qui en fait la principale cause d'invalidité et une cause significative de décès parmi les résidents en Chine, imposant un lourd fardeau de morbidité aux familles et à la société. Selon le "Rapport des centres d'AVC de Chine 2020", il y a environ 17,8 millions de survivants d'AVC parmi les personnes de plus de 40 ans en Chine, avec 3,4 millions de nouveaux cas chaque année. Parmi ceux-ci, l'accident ischémique cérébral aigu (AIC) représente jusqu'à 80 %. Les stratégies de traitement clinique courantes actuelles pour l'AIC incluent la thérapie médicale standard (TMS), qui implique la thrombolyse intraveineuse (TIV), et la thrombectomie endovasculaire (TEV). Des preuves cliniques étendues ont pleinement confirmé une corrélation positive significative entre la qualité de la reperfusion et le pronostic du patient, suggérant que l'adoption de stratégies plus agressives pour optimiser la reperfusion pourrait être d'une grande importance.

La reperfusion incomplète peut résulter de diverses causes, notamment des microthrombi distaux obstruant la microvascularisation, une occlusion résiduelle inaccessible aux dispositifs mécaniques pendant la TEV, et la formation de nouveaux emboles. Comme ces situations ne sont généralement pas adaptées à la thrombectomie mécanique, la thérapie thrombolytique intra-artérielle est apparue comme une option potentielle pour améliorer davantage la reperfusion dans le tissu ischémique. L'étude CHOICE a été le premier essai contrôlé randomisé (ECR) international sur la TEV en pont avec thrombolyse intra-artérielle. Ses résultats ont indiqué que le groupe recevant une thrombectomie mécanique réussie combinée à de l'altéplase intra-artérielle avait des résultats neurologiques améliorés chez les patients AIC avec occlusion de gros vaisseaux de la circulation antérieure par rapport au groupe témoin (mRS à 90 jours 0-1, 59 % contre 40,0 %, P=0,047), sans différence significative dans le risque de saignement entre les deux groupes.

Par la suite, plusieurs autres études importantes connexes ont été publiées, y compris l'étude PEARL (utilisant également de l'altéplase), les études ANGEL-TNK, POST-TNK et DATE (utilisant du ténectéplase, TNK), et l'étude POST-UK (utilisant de l'urokinase). En raison de critères de sélection des patients différents, les résultats ont varié. Cependant, une comparaison attentive révèle que les études dont les critères d'inclusion comprenaient des patients avec un grade eTICI 2b (c'est-à-dire une recanalisation incomplète) ont toutes donné des conclusions positives, y compris CHOICE, PEARL et ANGEL-TNK. Plus important encore, une analyse de sous-groupe de l'étude ANGEL-TNK a clairement trouvé que dans le groupe eTICI 2b, les patients recevant du TNK intra-artériel avaient des résultats cliniques significativement meilleurs que ceux du groupe thérapie médicale (mRS à 90 jours 0-1, 42,3 % contre 21,8 %, RR=2,08, IC à 95 % 1,35-3,20, P<0,001), alors qu'aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes dans le groupe eTICI 2c/3. Cela suggère que la thérapie intra-artérielle par TNK pourrait offrir des bénéfices plus importants dans la population n'atteignant pas une recanalisation complète.

Le TNK, une variante génétiquement modifiée de l'altéplase, présente des modifications d'acides aminés à trois sites clés, ce qui prolonge significativement sa demi-vie et améliore sa spécificité de liaison à la fibrine. Ces dernières années, il est apparu comme l'un des agents thrombolytiques novateurs les plus prometteurs dans le domaine de la thrombolyse pour l'AVC. Des études ont trouvé que chez les patients avec occlusion de gros vaisseaux identifiée sur une angioscanner de base, la thrombolyse par TNK atteint des taux de recanalisation significativement plus élevés comparés à l'altéplase, indiquant l'avantage unique du TNK pour l'occlusion de gros vaisseaux. Par conséquent, l'effet thérapeutique de la TEV combinée à la thrombolyse intra-artérielle par TNK présente un grand potentiel pour les patients AIC avec occlusion de gros vaisseaux de la circulation antérieure, en particulier ceux avec une recanalisation incomplète après TEV, mais cela nécessite des investigations et confirmations supplémentaires.

Cette étude vise à évaluer l'efficacité et la sécurité de la thérapie de pont par TNK intra-artériel après recanalisation incomplète (2b ≤ eTICI < 3) suite à une thrombectomie mécanique pour occlusion aiguë de gros vaisseaux de la circulation antérieure, en utilisant une conception d'essai prospectif, multicentrique, randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo.