Reperfuusion Täydennys Paikallisella Tenektelaasin Arteriaalisella Infuusiolla Epätäydellisen Mekaanisen Tromboembolektomian Jälkeen (RECLAIM-TNK)

Aivohalvaus on sairauksien ryhmä, jolle on ominaista neurologisia vajeita, jotka johtuvat iskeemisestä tai verenvuotovaurioista aivokudoksessa. Sillä on korkeat ilmaantuvuus-, vammautuvuus- ja kuolleisuusasteet, mikä tekee siitä johtavan vammautumisen syyn ja merkittävän kuolinsyyn Kiinan asukkaiden keskuudessa, mikä aiheuttaa raskaan sairaustakuun perheille ja yhteiskunnalle. Kiinan aivohalvauskeskusraportin 2020 mukaan Kiinassa on noin 17,8 miljoonaa aivohalvauksen selviytyjää yli 40-vuotiaiden keskuudessa, ja vuosittain on 3,4 miljoonaa uutta tapausta. Näistä akuutti iskeeminen aivohalvaus (AIS) muodostaa jopa 80 %. Nykyiset yleiset kliiniset hoitostrategiat AIS:lle sisältävät standardilääketieteellisen terapian (SMT), joka käsittää intravenoosin trombolyysin (IVT), ja endovaskulaarisen trombektoomian (EVT). Laajat kliiniset todisteet ovat täysin vahvistaneet merkittävän positiivisen korrelaation reperfuusion laadun ja potilaan ennusteen välillä, mikä viittaa siihen, että aggressiivisempien strategioiden käyttäminen reperfuusion optimoimiseksi saattaa olla erittäin merkittävää.

Epätäydellinen reperfuusio voi johtua useista syistä, mukaan lukien distaaliset mikrotrombit, jotka tukkevat mikrovaskulaation, mekaanisten laitteiden saavuttamattomissa olevat jäämätukkeumat EVT:n aikana sekä uusien embolien muodostuminen. Koska näihin tilanteisiin ei yleensä voida soveltaa mekaanista trombektoomiaa, intra-arteriaalinen trombolyyttinen hoito on noussut mahdolliseksi vaihtoehdoksi edelleen parantaa iskeemisen kudoksen reperfuusiota. CHOICE-tutkimus oli ensimmäinen kansainvälinen satunnaistettu kontrolloitu koe (RCT) EVT:n ja intra-arteriaalisen trombolyysin yhdistämisestä. Sen tulokset osoittivat, että ryhmällä, joka sai onnistuneen mekaanisen trombektooman yhdistettynä intra-arteriaaliseen alteplaasiin, oli parantuneet neurologiset tulokset AIS-potilailla, joilla oli etukierron suuren verisuonen tukos, verrattuna kontrolliryhmään (90 päivän mRS 0-1, 59 % vs. 40,0 %, P=0,047), eikä verenvuotoriskissä ollut merkittävää eroa ryhmien välillä.

Myöhemmin julkaistiin useita muita tärkeitä liittyviä tutkimuksia, mukaan lukien PEARL-tutkimus (myös alteplaasia käyttäen), ANGEL-TNK, POST-TNK ja DATE-tutkimukset (tenekteplaasia, TNK käyttäen) sekä POST-UK-tutkimus (urokinaasia käyttäen). Potilasvalintakriteerien eroista johtuen tulokset vaihtelivat. Kuitenkin huolellinen vertailu paljastaa, että tutkimukset, joiden sisällytyskriteerit koostuivat eTICI 2b -luokan potilaista (eli epätäydellinen rekanaalisointi), kaikki tuottivat positiivisia johtopäätöksiä, mukaan lukien CHOICE, PEARL ja ANGEL-TNK. Vielä tärkeämpää on, että ANGEL-TNK-tutkimuksen alaryhmäanalyysi selvästi havaitsi, että eTICI 2b -ryhmässä potilailla, jotka saivat intra-arteriaalista TNK:ta, oli merkitsevästi paremmat kliiniset tulokset kuin lääkehoitoryhmän potilailla (90 päivän mRS 0-1, 42,3 % vs. 21,8 %, RR=2,08, 95 %CI 1,35-3,20, P<0,001), kun taas merkittävää eroa ei havaittu ryhmien välillä eTICI 2c/3 -ryhmässä. Tämä viittaa siihen, että intra-arteriaalinen TNK-hoito saattaa tarjota suurempia hyötyjä väestössä, joka ei saavuta täydellistä rekanaalisointia.

TNK, geneettisesti muunneltu alteplaasin muunnos, sisältää aminohappomuutoksia kolmessa keskeisessä kohdassa, mikä merkittävästi pidentää sen puoliintumisaikaa ja parantaa sen fibriiniin sitoutumisen spesifisyyttä. Viime vuosina se on noussut yhdeksi lupaavimmista uusista trombolyyttisistä lääkeaineista aivohalvauksen trombolyysin alalla. Tutkimukset ovat havainneet, että potilailla, joilla on LVO:tä peruslinjan CTA:ssa, TNK-trombolyysi saavuttaa merkittävästi korkeammat rekanaalisointiasteet verrattuna alteplaasiin, mikä osoittaa TNK:n ainutlaatuisen edun suuren verisuonen tukokselle. Siksi EVT:n yhdistettynä intra-arteriaaliseen TNK-trombolyysiin terapeuttinen vaikutus on erittäin potentiaalinen AIS-potilaille, joilla on etukierron suuren verisuonen tukos, erityisesti niille, joilla on epätäydellinen rekanaalisointi EVT:n jälkeen, mutta tämä vaatii lisätutkimusta ja vahvistusta.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida intra-arteriaalisen TNK-siltahoitojen tehokkuutta ja turvallisuutta epätäydellisen rekanaalisoinnin (2b ≤ eTICI < 3) jälkeen mekaanisen trombektooman jälkeen akuutille etukierron suuren verisuonen tukokselle käyttäen prospektiivista, monikeskuksista, satunnaistettua, kaksoissokkotutkimuksen suunnittelua.