Uzupełnienie reperfuzji poprzez miejscową infuzję tętniczą tenekteplazy po niekompletnej mechanicznej trombektomii (RECLAIM-TNK)

Udary mózgu to grupa chorób charakteryzująca się deficytami neurologicznymi wynikającymi z niedokrwiennego lub krwotocznego uszkodzenia tkanki mózgowej. Występują one z wysoką częstością, powodując znaczną niepełnosprawność i śmiertelność, co czyni je główną przyczyną niepełnosprawności i istotną przyczyną zgonów wśród mieszkańców Chin, nakładając ciężkie obciążenie chorobowe na rodziny i społeczeństwo. Według "Raportu Chińskiego Centrum Udaru 2020" w Chinach jest około 17,8 miliona osób po przebytym udarze w wieku powyżej 40 lat, z 3,4 milionami nowych przypadków rocznie. Spośród nich aż 80% stanowi Ostry Niedokrwienny Udar Mózgu (AIS). Obecne powszechne strategie leczenia klinicznego AIS obejmują Standardową Terapię Medyczną (SMT), która obejmuje dożylną trombolizę (IVT) oraz wewnątrznaczyniową trombektomię (EVT). Obszerne dowody kliniczne w pełni potwierdziły istotną pozytywną korelację między jakością reperfuzji a rokowaniem pacjenta, sugerując, że przyjęcie bardziej agresywnych strategii w celu optymalizacji reperfuzji może mieć ogromne znaczenie.

Niekompletna reperfuzja może wynikać z różnych przyczyn, w tym dystalnych mikrozakrzepów blokujących mikronaczynia, resztkowej niedrożności niedostępnej dla urządzeń mechanicznych podczas EVT oraz powstawania nowych zatorów. Ponieważ te sytuacje zazwyczaj nie poddają się mechanicznemu usuwaniu zakrzepów, wewnątrztętnicza terapia trombolityczna pojawiła się jako potencjalna opcja dalszej poprawy reperfuzji w tkance niedokrwionej. Badanie CHOICE było pierwszym międzynarodowym randomizowanym badaniem kontrolowanym (RCT) dotyczącym EVT w połączeniu z wewnątrztętniczą trombolizą. Jego wyniki wskazały, że grupa otrzymująca udaną mechaniczną trombektomię w połączeniu z wewnątrztętniczym alteplazą miała poprawione wyniki neurologiczne u pacjentów z AIS z niedrożnością dużych naczyń krążenia przedniego w porównaniu z grupą kontrolną (90-dniowe mRS 0-1, 59% vs. 40,0%, P=0,047), bez istotnej różnicy w ryzyku krwawienia między obiema grupami.

Następnie opublikowano kilka innych ważnych powiązanych badań, w tym badanie PEARL (również z użyciem alteplazy), badania ANGEL-TNK, POST-TNK i DATE (z użyciem tenekteplazy, TNK) oraz badanie POST-UK (z użyciem urokinazy). Ze względu na różne kryteria selekcji pacjentów wyniki były zróżnicowane. Jednak uważne porównanie ujawnia, że badania, których kryteria włączenia obejmowały pacjentów z eTICI w stopniu 2b (tj. niepełną rekanalizacją), wszystkie dały pozytywne wnioski, w tym CHOICE, PEARL i ANGEL-TNK. Co ważniejsze, analiza podgrup badania ANGEL-TNK wyraźnie wykazała, że w grupie eTICI 2b pacjenci otrzymujący wewnątrztętniczą TNK mieli istotnie lepsze wyniki kliniczne niż ci w grupie terapii medycznej (90-dniowe mRS 0-1, 42,3% vs. 21,8%, RR=2,08, 95%CI 1,35-3,20, P<0,001), podczas gdy w grupie eTICI 2c/3 nie zaobserwowano istotnej różnicy między obiema grupami. Sugeruje to, że terapia wewnątrztętnicza TNK może przynieść większe korzyści w populacji, która nie osiągnęła pełnej rekanalizacji.

TNK, genetycznie zmodyfikowana wersja alteplazy, charakteryzuje się modyfikacjami aminokwasów w trzech kluczowych miejscach, co znacznie wydłuża jej okres półtrwania i zwiększa specyficzność wiązania z fibryną. W ostatnich latach stała się jednym z najbardziej obiecujących nowych środków trombolitycznych w dziedzinie trombolizy udarowej. Badania wykazały, że u pacjentów z LVO zidentyfikowanym w podstawowej CTA, tromboliza TNK osiąga istotnie wyższe wskaźniki rekanalizacji w porównaniu z alteplazą, wskazując na unikalną przewagę TNK w przypadku niedrożności dużych naczyń. Dlatego efekt terapeutyczny EVT w połączeniu z wewnątrztętniczą trombolizą TNK ma duży potencjał dla pacjentów z AIS z niedrożnością dużych naczyń krążenia przedniego, szczególnie tych z niepełną rekanalizacją po EVT, ale wymaga to dalszych badań i potwierdzenia.

Niniejsze badanie ma na celu ocenę skuteczności i bezpieczeństwa terapii pomostowej z wewnątrztętniczym podaniem TNK po niepełnej rekanalizacji (2b ≤ eTICI < 3) po mechanicznej trombektomii w ostrym niedokrwiennym udarze mózgu z niedrożnością dużych naczyń krążenia przedniego, przy użyciu prospektywnego, wieloośrodkowego, randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo projektu badania.