Completamento della Riperfusione Mediante Infusione Arteriosa Locale di Tenecteplase Dopo Trombectomia Meccanica Incompleta (RECLAIM-TNK)

L'ictus è un gruppo di malattie caratterizzate da deficit neurologici derivanti da danni ischemici o emorragici al tessuto cerebrale. Presenta alti tassi di incidenza, disabilità e mortalità, rendendolo la principale causa di disabilità e una significativa causa di morte tra i residenti in Cina, imponendo un pesante onere di malattia alle famiglie e alla società. Secondo il "Rapporto del Centro Ictus Cina 2020", ci sono circa 17,8 milioni di sopravvissuti all'ictus tra le persone di età superiore ai 40 anni in Cina, con 3,4 milioni di nuovi casi all'anno. Tra questi, l'ictus ischemico acuto (AIS) rappresenta fino all'80%. Le attuali strategie terapeutiche cliniche comuni per l'AIS includono la terapia medica standard (SMT), che prevede la trombolisi endovenosa (IVT), e la trombectomia endovascolare (EVT). Ampie evidenze cliniche hanno pienamente confermato una significativa correlazione positiva tra la qualità della riperfusione e la prognosi del paziente, suggerendo che l'adozione di strategie più aggressive per ottimizzare la riperfusione possa essere di grande importanza.

La riperfusione incompleta può derivare da varie cause, inclusi microtrombi distali che occludono la microvascolarizzazione, occlusioni residue non raggiungibili da dispositivi meccanici durante l'EVT e la formazione di nuovi emboli. Poiché queste situazioni tipicamente non sono suscettibili di trombectomia meccanica, la terapia trombolitica intra-arteriosa è emersa come un'opzione potenziale per migliorare ulteriormente la riperfusione nel tessuto ischemico. Lo studio CHOICE è stato il primo studio randomizzato controllato (RCT) internazionale sul bridging EVT con trombolisi intra-arteriosa. I suoi risultati hanno indicato che il gruppo che ha ricevuto una trombectomia meccanica di successo combinata con alteplase intra-arteriosa ha mostrato migliori esiti neurologici nei pazienti con AIS con occlusione di grossi vasi della circolazione anteriore rispetto al gruppo di controllo (mRS 90 giorni 0-1, 59% vs. 40,0%, P=0,047), senza differenze significative nel rischio di sanguinamento tra i due gruppi.

Successivamente, sono stati pubblicati diversi altri importanti studi correlati, inclusi lo studio PEARL (anch'esso utilizzando alteplase), gli studi ANGEL-TNK, POST-TNK e DATE (utilizzando tenecteplase, TNK) e lo studio POST-UK (utilizzando urochinasi). A causa di criteri di selezione dei pazienti differenti, i risultati sono variati. Tuttavia, un'attenta comparazione rivela che gli studi i cui criteri di inclusione comprendevano pazienti con grado eTICI 2b (cioè ricanalizzazione incompleta) hanno tutti prodotto conclusioni positive, inclusi CHOICE, PEARL e ANGEL-TNK. Ancora più importante, un'analisi di sottogruppo dello studio ANGEL-TNK ha chiaramente riscontrato che nel gruppo eTICI 2b, i pazienti che hanno ricevuto TNK intra-arteriosa hanno avuto esiti clinici significativamente migliori rispetto a quelli del gruppo di terapia medica (mRS 90 giorni 0-1, 42,3% vs. 21,8%, RR=2,08, IC 95% 1,35-3,20, P<0,001), mentre non è stata osservata alcuna differenza significativa tra i due gruppi nel gruppo eTICI 2c/3. Ciò suggerisce che la terapia con TNK intra-arteriosa possa offrire maggiori benefici nella popolazione che non riesce a ottenere una ricanalizzazione completa.

TNK, una variante ingegnerizzata geneticamente dell'alteplase, presenta modifiche degli aminoacidi in tre siti chiave, che prolungano significativamente la sua emivita e migliorano la sua specificità di legame alla fibrina. Negli ultimi anni, è emersa come uno degli agenti trombolitici innovativi più promettenti nel campo della trombolisi dell'ictus. Gli studi hanno riscontrato che nei pazienti con occlusione di grossi vasi (LVO) identificata sulla CTA basale, la trombolisi con TNK raggiunge tassi di ricanalizzazione significativamente più alti rispetto all'alteplase, indicando il vantaggio unico della TNK per l'occlusione di grossi vasi. Pertanto, l'effetto terapeutico dell'EVT combinata con trombolisi intra-arteriosa con TNK ha un grande potenziale per i pazienti con AIS con occlusione di grossi vasi della circolazione anteriore, in particolare per quelli con ricanalizzazione incompleta dopo EVT, ma questo richiede ulteriori indagini e conferme.

Questo studio mira a valutare l'efficacia e la sicurezza della terapia di bridging con TNK intra-arteriosa dopo ricanalizzazione incompleta (2b ≤ eTICI < 3) successiva a trombectomia meccanica per occlusione acuta di grossi vasi della circolazione anteriore, utilizzando un disegno di studio prospettico, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo.