Reperfusionsabschluss durch lokale arterielle Infusion von Tenecteplase nach unvollständiger mechanischer Thrombektomie (RECLAIM-TNK)

Schlaganfall ist eine Gruppe von Krankheiten, die durch neurologische Defizite gekennzeichnet sind, die auf ischämische oder hämorrhagische Schäden am Hirngewebe zurückzuführen sind. Er weist hohe Inzidenz-, Behinderungs- und Sterblichkeitsraten auf, was ihn zur Hauptursache für Behinderungen und eine bedeutende Todesursache unter den Einwohnern Chinas macht und eine schwere Krankheitslast für Familien und die Gesellschaft darstellt. Laut dem „China Stroke Center Report 2020“ gibt es in China unter Menschen über 40 Jahren etwa 17,8 Millionen Schlaganfallüberlebende, mit 3,4 Millionen neuen Fällen pro Jahr. Davon macht der akute ischämische Schlaganfall (AIS) bis zu 80 % aus. Aktuelle gängige klinische Behandlungsstrategien für AIS umfassen die Standardmedizinische Therapie (SMT), die intravenöse Thrombolyse (IVT) einschließt, und die endovaskuläre Thrombektomie (EVT). Umfangreiche klinische Evidenz hat vollständig bestätigt, dass es eine signifikante positive Korrelation zwischen der Reperfusionsqualität und der Patientenprognose gibt, was darauf hindeutet, dass die Anwendung aggressiverer Strategien zur Optimierung der Reperfusion von großer Bedeutung sein könnte.

Unvollständige Reperfusion kann auf verschiedene Ursachen zurückzuführen sein, einschließlich distaler Mikrothromben, die die Mikrovaskulatur verschließen, restlicher Verschlüsse, die während der EVT für mechanische Geräte nicht erreichbar sind, und der Bildung neuer Embolien. Da diese Situationen typischerweise nicht für eine mechanische Thrombektomie geeignet sind, ist die intraarterielle thrombolytische Therapie als potenzielle Option zur weiteren Verbesserung der Reperfusion in ischämischem Gewebe aufgetaucht. Die CHOICE-Studie war die erste internationale randomisierte kontrollierte Studie (RCT) zur EVT-Brückenbehandlung mit intraarterieller Thrombolyse. Ihre Ergebnisse zeigten, dass die Gruppe, die erfolgreiche mechanische Thrombektomie in Kombination mit intraarteriellem Alteplase erhielt, im Vergleich zur Kontrollgruppe verbesserte neurologische Ergebnisse bei AIS-Patienten mit Verschluss großer Gefäße im vorderen Kreislauf aufwies (90-Tage-mRS 0-1, 59 % vs. 40,0 %, P=0,047), ohne signifikanten Unterschied im Blutungsrisiko zwischen den beiden Gruppen.

Anschließend wurden mehrere andere wichtige verwandte Studien veröffentlicht, darunter die PEARL-Studie (ebenfalls mit Alteplase), die ANGEL-TNK-, POST-TNK- und DATE-Studien (mit Tenekteplase, TNK) und die POST-UK-Studie (mit Urokinase). Aufgrund unterschiedlicher Patientenauswahlkriterien variierten die Ergebnisse. Eine sorgfältige Analyse zeigt jedoch, dass Studien, deren Einschlusskriterien Patienten mit eTICI-2b-Grad (d. h. unvollständige Rekanalisierung) umfassten, alle positive Schlussfolgerungen ergaben, einschließlich CHOICE, PEARL und ANGEL-TNK. Noch wichtiger ist, dass eine Subgruppenanalyse der ANGEL-TNK-Studie deutlich feststellte, dass in der eTICI-2b-Gruppe Patienten, die intraarterielle TNK erhielten, signifikant bessere klinische Ergebnisse erzielten als die in der medikamentösen Therapiegruppe (90-Tage-mRS 0-1, 42,3 % vs. 21,8 %, RR=2,08, 95 %-KI 1,35-3,20, P<0,001), während kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen in der eTICI-2c/3-Gruppe beobachtet wurde. Dies deutet darauf hin, dass die intraarterielle TNK-Therapie in der Bevölkerung, die keine vollständige Rekanalisierung erreicht, größere Vorteile bieten könnte.

TNK, eine gentechnisch veränderte Variante von Alteplase, weist Aminosäuremodifikationen an drei Schlüsselstellen auf, die seine Halbwertszeit signifikant verlängern und seine Fibrinbindungsspezifität erhöhen. In den letzten Jahren hat es sich als eines der vielversprechendsten neuen thrombolytischen Mittel im Bereich der Schlaganfallthrombolyse herausgestellt. Studien haben festgestellt, dass bei Patienten mit LVO, die im Basis-CTA identifiziert wurden, die TNK-Thrombolyse im Vergleich zu Alteplase signifikant höhere Rekanalisierungsraten erreicht, was auf den einzigartigen Vorteil von TNK für große Gefäßverschlüsse hinweist. Daher hält die therapeutische Wirkung von EVT in Kombination mit intraarterieller TNK-Thrombolyse großes Potenzial für AIS-Patienten mit Verschluss großer Gefäße im vorderen Kreislauf, insbesondere für diejenigen mit unvollständiger Rekanalisierung nach EVT, aber dies erfordert weitere Untersuchungen und Bestätigungen.

Diese Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit und Sicherheit der intraarteriellen TNK-Brückenbehandlung nach unvollständiger Rekanalisierung (2b ≤ eTICI < 3) nach mechanischer Thrombektomie für akute Verschlüsse großer Gefäße im vorderen Kreislauf unter Verwendung eines prospektiven, multizentrischen, randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten Studiendesigns zu bewerten.