Conclusão da Reperfusão Através de Infusão Arterial Local de Tenecteplase Após Trombectomia Mecânica Incompleta (RECLAIM-TNK)

O acidente vascular cerebral (AVC) é um grupo de doenças caracterizado por défices neurológicos resultantes de lesões isquémicas ou hemorrágicas no tecido cerebral. Apresenta elevadas taxas de incidência, incapacidade e mortalidade, sendo a principal causa de incapacidade e uma causa significativa de morte entre os residentes na China, impondo uma pesada carga de doença às famílias e à sociedade. De acordo com o "Relatório do Centro de AVC da China 2020", existem aproximadamente 17,8 milhões de sobreviventes de AVC entre pessoas com mais de 40 anos na China, com 3,4 milhões de novos casos anualmente. Destes, o Acidente Vascular Cerebral Isquémico Agudo (AVCIA) representa até 80%. As estratégias de tratamento clínico atuais comuns para o AVCIA incluem a Terapia Médica Padrão (TMP), que envolve a Trombólise Intravenosa (TIV), e a Trombectomia Endovascular (TEV). Evidência clínica extensa confirmou plenamente uma correlação positiva significativa entre a qualidade da reperfusão e o prognóstico do paciente, sugerindo que a adoção de estratégias mais agressivas para otimizar a reperfusão pode ser de grande importância.

A reperfusão incompleta pode resultar de várias causas, incluindo microtrombos distais que ocluem a microvasculatura, oclusão residual inacessível por dispositivos mecânicos durante a TEV e a formação de novos êmbolos. Como estas situações tipicamente não são passíveis de trombectomia mecânica, a terapia trombolítica intra-arterial surgiu como uma opção potencial para melhorar ainda mais a reperfusão no tecido isquémico. O estudo CHOICE foi o primeiro ensaio clínico randomizado controlado (ECR) internacional sobre TEV em ponte com trombólise intra-arterial. Os seus resultados indicaram que o grupo que recebeu trombectomia mecânica bem-sucedida combinada com alteplase intra-arterial teve melhores resultados neurológicos em pacientes com AVCIA com oclusão de grande vaso da circulação anterior em comparação com o grupo de controlo (mRS aos 90 dias 0-1, 59% vs. 40,0%, P=0,047), sem diferença significativa no risco de hemorragia entre os dois grupos.

Posteriormente, foram publicados vários outros estudos importantes relacionados, incluindo o estudo PEARL (também utilizando alteplase), os estudos ANGEL-TNK, POST-TNK e DATE (utilizando tenecteplase, TNK) e o estudo POST-UK (utilizando uroquinase). Devido a critérios de seleção de pacientes diferentes, os resultados variaram. No entanto, uma comparação cuidadosa revela que os estudos cujos critérios de inclusão incluíram pacientes com grau eTICI 2b (ou seja, recanalização incompleta) obtiveram todos conclusões positivas, incluindo CHOICE, PEARL e ANGEL-TNK. Mais importante ainda, uma análise de subgrupo do estudo ANGEL-TNK encontrou claramente que no grupo eTICI 2b, os pacientes que receberam TNK intra-arterial tiveram resultados clínicos significativamente melhores do que os do grupo de terapia médica (mRS aos 90 dias 0-1, 42,3% vs. 21,8%, RR=2,08, IC 95% 1,35-3,20, P<0,001), enquanto não foi observada diferença significativa entre os dois grupos no grupo eTICI 2c/3. Isto sugere que a terapia com TNK intra-arterial pode oferecer maiores benefícios na população que não consegue atingir recanalização completa.

A TNK, uma variante de alteplase geneticamente modificada, apresenta modificações de aminoácidos em três locais-chave, o que prolonga significativamente a sua meia-vida e aumenta a sua especificidade de ligação à fibrina. Nos últimos anos, emergiu como um dos agentes trombolíticos novos mais promissores no campo da trombólise do AVC. Estudos descobriram que em pacientes com OGV identificada na TAC basal, a trombólise com TNK atinge taxas de recanalização significativamente mais elevadas em comparação com a alteplase, indicando a vantagem única da TNK para oclusão de grande vaso. Portanto, o efeito terapêutico da TEV combinada com trombólise intra-arterial com TNK tem grande potencial para pacientes com AVCIA com oclusão de grande vaso da circulação anterior, particularmente aqueles com recanalização incompleta após TEV, mas isto requer mais investigação e confirmação.

Este estudo visa avaliar a eficácia e segurança da terapia de ponte com TNK intra-arterial após recanalização incompleta (2b ≤ eTICI < 3) após trombectomia mecânica para oclusão aguda de grande vaso da circulação anterior, utilizando um desenho de ensaio prospetivo, multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo.