En undersøgelse af effekten af ​​blinding i et forsøg med blodfiltrering under hjertekirurgi

Demografien af ​​hjertekirurgipopulationen har gradvist ændret sig, således at der er en større andel af ældre patienter og kvinder, som i kraft af deres komorbiditeter og mindre gennemsnitsstørrelse har en øget risiko for at få blodprodukter under og efter operationen. Cardiopulmonary bypass (CPB) er den væsentligste medvirkende faktor til denne uønskede hændelse, da teknikken ikke kun er forbundet med koagulation og blodpladeabnormiteter, men også af nødvendighed, betydelig hæmodilation som følge af pump prime og kardioplegiopløsningen, der bruges til at inducere hjerte anholdelse. Hæmodillusionen og den resulterende nedsatte hæmatokrit (Hct) kan udløse transfusion af det kirurgiske team, og der er tegn på, at blodplade- og koagulationsfunktionen kan blive yderligere kompromitteret, hvilket resulterer i forværring af postoperativ blødning. Modificeret ultrafiltrering (MUF), en teknik, der almindeligvis anvendes i pædiatrisk hjertekirurgi til at vende virkningerne af hæmodillusion efter CPB, bruger et kredsløb med en indstrømning fastgjort til aortakanylen, en ultrafiltreringsanordning og udstrømning af det hæmokoncentrerede produkt rettet tilbage til højre atrium. Selvom MUF har vist sig at være effektiv til at øge Hct, har denne teknik ikke modtaget generel accept som en blodkonserveringsteknologi i den voksne hjertekirurgiske befolkning af flere årsager. For det første kan den nødvendige forlængelse af operationstiden med MUF blive opfattet som ubelejlig af operationspersonalet, og det kan afholde deres brug af denne teknik. For det andet har resultaterne fra de begrænsede voksenforsøg med anvendelse af MUF, selvom de er positive med hensyn til blodbevarelse, ikke vist ændringer af en størrelsesorden, som rutinemæssigt ville påvirke standarden for pleje. Det er muligt, at de opfattede fordele ved MUF i disse forsøg har været mindre end imponerende, primært på grund af inklusion af patienter med lav risiko for blødning og manglen på blinding, hvilket bidrager til bekymringen om behandlingsbias. Endelig er ingen af ​​disse forsøg blevet blindet, og behandlingsbias kan derfor have bidraget til resultaterne. Vi mener, at brugen af ​​MUF i denne målpopulation i sidste ende skal testes i et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg. Logistikken i at gennemføre et forsøg af denne størrelsesorden skal dog på forhånd fastlægges i et pilotforsøg, der på overbevisende vis demonstrerer muligheden for at blinde denne operative intervention, samt reproducerbarheden af ​​modellen i flere kliniske centre. Vi foreslår at udføre et tofaset multicenter (University of Ottawa Heart Institute [OHI], Kingston General Hospital, Royal Victoria Hospital, University Hospital London) randomiseret kontrolleret forsøg for at evaluere gennemførligheden af ​​en eksperimentel model, der tester MUF versus en " sham"-kredsløb hos patienter med lav kropsvægt (= 65 kg) med høj risiko for at modtage transfusion. I fase I (n = 16 patienter - 4 patienter/center) vil modellen blive optimeret, og i fase II (n = 64 patienter - 16 patienter/center) vil projektet blive udvidet og blindingen testet. Det primære resultat vil involvere succesen med at blinde de behandlende læger (kirurg, anæstesilæge og intensivist) i fase II målt ved et nyt blindingsindeks. Oplysningerne afledt af undersøgelsesmodellen vil blive brugt til at understøtte et forslag i det efterfølgende definitive multicenterforsøg, som vi vil søge midler til i det følgende år (n = 278/gruppe). Det primære resultat af det endelige forsøg vil omhandle det gennemsnitlige antal enheder blodtransfunderet hos patienter behandlet med eller uden MUF. Der er også beviser i en dyremodel for fordelene ved MUF til at begrænse neurologisk skade relateret til hjertekirurgi. Dette aspekt er ikke blevet vurderet i en klinisk model, og derfor agter vi at løse dette ved at evaluere virkningen af ​​MUF på tidlig og sen neurokognitiv dysfunktion relateret til CPB som et sekundært resultat i det endelige forsøg. Den foreslåede pilot og det endelige forsøg har potentialet til at adressere MUF's rolle i hjertekirurgi for voksne som en blodbevarende teknologi. Den potentielle anvendelse har betydelige implikationer, da proceduren er billig, let lærebar og fysiologisk forsvarlig. Ydermere har det meget betydelig relevans for kvinder, der gennemgår hjerteoperationer på grund af deres relativt lille kropsvægt og øgede aktuelle transfusionsrisiko. Som sådan mener vi, at omfanget af resultaterne fra disse forsøg i høj grad vil påvirke den nuværende behandling inden for hjertekirurgi verden over.