Eine Studie über die Auswirkungen der Verblindung in einem Versuch zur Blutfiltration während einer Herzoperation

Die Demografie der Herzchirurgiepopulation hat sich zunehmend dahingehend verändert, dass es einen größeren Anteil älterer Patienten und Frauen gibt, die aufgrund ihrer Komorbiditäten und ihrer geringeren Durchschnittsgröße ein erhöhtes Risiko haben, während und nach der Operation Blutprodukte zu erhalten. Der kardiopulmonale Bypass (CPB) ist der Hauptfaktor für dieses unerwünschte Ereignis, da die Technik nicht nur mit Gerinnungs- und Thrombozytenanomalien verbunden ist, sondern zwangsläufig auch mit einer erheblichen Blutverdünnung als Folge des Pumpenvorlaufs und der Kardioplegielösung, die zur Induktion der Herzinsuffizienz verwendet wird Festnahme. Die Hämodilution und der daraus resultierende verringerte Hämatokrit (Hct) können eine Transfusion durch das Operationsteam auslösen, und es gibt Hinweise darauf, dass die Blutplättchen- und Koagulationsfunktion weiter beeinträchtigt werden kann, was zu einer Verschlechterung der postoperativen Blutung führen kann. Die modifizierte Ultrafiltration (MUF), eine Technik, die üblicherweise in der pädiatrischen Herzchirurgie verwendet wird, um die Auswirkungen der Hämodilution nach CPB umzukehren, verwendet einen Kreislauf mit einem an der Aortenkanüle angebrachten Zufluss, einem Ultrafiltrationsgerät und einem nach rechts zurückgeleiteten Abfluss des hämokonzentrierten Produkts Atrium. Obwohl sich MUF als wirksam bei der Erhöhung des Hct erwiesen hat, hat diese Technik aus mehreren Gründen keine allgemeine Akzeptanz als Blutkonservierungstechnologie in der erwachsenen Population von Herzchirurgen gefunden. Erstens kann die notwendige Verlängerung der Operationszeit mit MUF vom OP-Personal als unangenehm empfunden werden und von der Anwendung dieser Technik abhalten. Zweitens haben die Ergebnisse der begrenzten Studien mit Erwachsenen, in denen MUF eingesetzt wurde, zwar positiv in Bezug auf die Blutkonservierung, aber keine Veränderungen in einer Größenordnung gezeigt, die sich routinemäßig auf den Behandlungsstandard auswirken würden. Es ist möglich, dass der wahrgenommene Nutzen von MUF in diesen Studien weniger als beeindruckend war, hauptsächlich aufgrund des Einschlusses von Patienten mit geringem Blutungsrisiko und der fehlenden Verblindung, was zu der Besorgnis einer Behandlungsverzerrung beiträgt. Schließlich war keine dieser Studien verblindet, und daher könnte eine Behandlungsverzerrung zu den Ergebnissen beigetragen haben. Wir glauben, dass die Verwendung von MUF in dieser Zielgruppe letztendlich in einer doppelblinden, randomisierten, kontrollierten Studie getestet werden muss. Die Logistik zur Durchführung einer Studie dieser Größenordnung muss jedoch zuvor in einem Pilotversuch etabliert werden, der die Machbarkeit einer Verblindung dieses operativen Eingriffs sowie die Reproduzierbarkeit des Modells in mehreren klinischen Zentren überzeugend belegt. Wir schlagen vor, eine zweiphasige, multizentrische (University of Ottawa Heart Institute [OHI], Kingston General Hospital, Royal Victoria Hospital, University Hospital London) randomisierte, kontrollierte Studie durchzuführen, um die Machbarkeit eines experimentellen Modells zu bewerten, das MUF im Vergleich zu einem " Schein-Kreislauf bei Patienten mit niedrigem Körpergewicht (= 65 kg) und hohem Risiko, eine Transfusion zu erhalten. In Phase I (n = 16 Patienten – 4 Patienten/Zentrum) wird das Modell optimiert, in Phase II (n = 64 Patienten – 16 Patienten/Zentrum) wird das Projekt erweitert und die Verblindung getestet. Das primäre Ergebnis wird der Verblindungserfolg der behandelnden Ärzte (Chirurg, Anästhesist und Intensivmediziner) in Phase II sein, gemessen an einem neuartigen Verblindungsindex. Die aus dem Studienmodell gewonnenen Informationen werden verwendet, um einen Vorschlag in der anschließenden endgültigen multizentrischen Studie zu unterstützen, für die wir uns im folgenden Jahr um eine Finanzierung bemühen werden (n = 278/Gruppe). Das primäre Ergebnis der endgültigen Studie wird sich mit der durchschnittlichen Anzahl von Bluttransfusionen bei Patienten befassen, die mit oder ohne MUF behandelt wurden. Es gibt auch Hinweise in einem Tiermodell für den Nutzen von MUF, um neurologische Verletzungen im Zusammenhang mit Herzoperationen zu begrenzen. Dieser Aspekt wurde nicht in einem klinischen Modell bewertet, und daher beabsichtigen wir, ihn anzugehen, indem wir die Auswirkungen von MUF auf frühe und späte neurokognitive Dysfunktionen im Zusammenhang mit CPB als sekundäres Ergebnis in der endgültigen Studie bewerten. Das vorgeschlagene Pilotprojekt und die endgültige Studie haben das Potenzial, die Rolle von MUF in der Herzchirurgie bei Erwachsenen als Blutkonservierungstechnologie zu untersuchen. Die potenzielle Anwendung hat erhebliche Auswirkungen, da das Verfahren kostengünstig, leicht zu erlernen und physiologisch unbedenklich ist. Darüber hinaus hat es aufgrund ihres relativ geringen Körpergewichts und des erhöhten aktuellen Transfusionsrisikos eine sehr große Relevanz für Frauen, die sich einer Herzoperation unterziehen. Daher glauben wir, dass das Ausmaß der Ergebnisse dieser Studien die derzeitige Versorgung in der Herzchirurgie weltweit stark beeinflussen wird.