Een onderzoek naar het effect van verblinding in een proef met bloedfiltratie tijdens hartchirurgie

De demografie van de hartchirurgische populatie is geleidelijk veranderd, zodat er een groter aandeel oudere patiënten en vrouwen is die vanwege hun comorbiditeit en kleinere gemiddelde grootte een verhoogd risico hebben om bloedproducten te krijgen tijdens en na de operatie. Cardiopulmonale bypass (CPB) is de belangrijkste factor die bijdraagt ​​aan deze bijwerking, aangezien de techniek niet alleen wordt geassocieerd met coagulatie en bloedplaatjesafwijkingen, maar noodzakelijkerwijs ook met significante hemodilutie als gevolg van het vullen van de pomp en de cardioplegie-oplossing die wordt gebruikt om hartfalen te induceren. arresteren. De hemodilutie en de daaruit voortvloeiende verlaagde hematocriet (Hct) kunnen transfusie door het chirurgisch team teweegbrengen en er zijn aanwijzingen dat de bloedplaatjes- en stollingsfunctie verder kunnen worden aangetast, wat resulteert in een verergering van postoperatieve bloedingen. Gemodificeerde ultrafiltratie (MUF), een techniek die gewoonlijk wordt gebruikt bij hartchirurgie bij kinderen om de effecten van hemodilutie na CPB om te keren, maakt gebruik van een circuit met een instroom die is bevestigd aan de aortacanule, een ultrafiltratieapparaat en een uitstroom van het hemogeconcentreerde product dat terug naar rechts wordt geleid binnenplaats. Hoewel is aangetoond dat MUF effectief is bij het verhogen van de Hct, is deze techniek om verschillende redenen niet algemeen geaccepteerd als bloedconserveringstechnologie bij volwassen patiënten met hartchirurgie. Ten eerste kan de noodzakelijke verlenging van de operatietijd met MUF door het bedienend personeel als onhandig worden ervaren en dit kan hun gebruik van deze techniek ontmoedigen. Ten tweede hebben de resultaten van de beperkte onderzoeken bij volwassenen waarbij MUF werd gebruikt, hoewel positief in termen van bloedconservering, geen veranderingen laten zien van een omvang die routinematig van invloed zou zijn op de zorgstandaard. Het is mogelijk dat de gepercipieerde voordelen van MUF in deze onderzoeken niet indrukwekkend waren, voornamelijk vanwege de inclusie van patiënten met een laag risico op bloedingen en het ontbreken van blindering, wat bijdroeg aan de bezorgdheid over behandelingsbias. Ten slotte is geen van deze onderzoeken geblindeerd en dus kan vooringenomenheid in de behandeling hebben bijgedragen aan de resultaten. Wij zijn van mening dat uiteindelijk het gebruik van MUF in deze doelgroep moet worden getest in een dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie. De logistiek van het uitvoeren van een proef van deze omvang moet echter vooraf worden vastgesteld in een proefproef die op overtuigende wijze de haalbaarheid van blindering van deze operatieve ingreep aantoont, evenals de reproduceerbaarheid van het model in verschillende klinische centra. We stellen voor om een ​​gerandomiseerde gecontroleerde studie in twee fasen uit te voeren (University of Ottawa Heart Institute [OHI], Kingston General Hospital, Royal Victoria Hospital, University Hospital London) om de haalbaarheid te evalueren van een experimenteel model dat MUF test versus een " sham"-circuit bij patiënten met een laag lichaamsgewicht (= 65 kg) die een hoog risico lopen om een ​​transfusie te krijgen. In fase I (n = 16 patiënten - 4 patiënten/centrum) zal het model worden geoptimaliseerd, en in fase II (n = 64 patiënten - 16 patiënten/centrum) zal het project worden uitgebreid en de blindering worden getest. Het primaire resultaat is het succes van de blindering van de behandelende artsen (chirurg, anesthesist en intensivist) in fase II, gemeten aan de hand van een nieuwe blinderingsindex. De informatie uit het studiemodel zal worden gebruikt ter ondersteuning van een voorstel in de daaropvolgende definitieve multicenterstudie waarvoor we in het volgende jaar financiering zullen zoeken (n = 278/groep). Het primaire resultaat van de definitieve studie zal betrekking hebben op het gemiddelde aantal eenheden bloedtransfusie bij patiënten die met of zonder MUF zijn behandeld. Er is ook bewijs in een diermodel van het voordeel van MUF om neurologische schade gerelateerd aan hartchirurgie te beperken. Dit aspect is niet beoordeeld in een klinisch model en daarom zijn we van plan dit aan te pakken door de impact van MUF op vroege en late neurocognitieve disfunctie gerelateerd aan CPB te evalueren als een secundaire uitkomst in de definitieve studie. De voorgestelde proef en de definitieve proef hebben het potentieel om de rol van MUF in hartchirurgie bij volwassenen als technologie voor bloedconservering aan te pakken. De mogelijke toepassing heeft belangrijke implicaties aangezien de procedure goedkoop, gemakkelijk aan te leren en fysiologisch verantwoord is. Verder is het zeer relevant voor vrouwen die een hartoperatie ondergaan vanwege hun relatief kleine lichaamsgewicht en het verhoogde huidige transfusierisico. Als zodanig zijn wij van mening dat de omvang van de bevindingen van deze onderzoeken een grote invloed zal hebben op de huidige zorg in hartchirurgie wereldwijd.