En studie av effekten av blinding i et forsøk med blodfiltrering under hjertekirurgi

Demografien til hjertekirurgipopulasjonen har gradvis endret seg slik at det er en større andel eldre pasienter og kvinner som i kraft av sine komorbiditeter og mindre gjennomsnittsstørrelse har økt risiko for å få blodprodukter under og etter operasjonen. Kardiopulmonal bypass (CPB) er den viktigste medvirkende faktoren til denne uønskede hendelsen, ettersom teknikken ikke bare er assosiert med koagulasjon og blodplateavvik, men også av nødvendighet, betydelig hemodilusjon som følge av pumpe prime og kardioplegiløsningen som brukes til å indusere hjerteinfarkt. arrestere. Hemodilusjonen og den resulterende reduserte hematokritten (Hct) kan utløse transfusjon av det kirurgiske teamet, og det er bevis på at blodplate- og koagulasjonsfunksjonen kan bli ytterligere kompromittert, noe som resulterer i forverring av postoperativ blødning. Modifisert ultrafiltrering (MUF), en teknikk som vanligvis brukes i pediatrisk hjertekirurgi for å reversere effekten av hemodilusjon etter CPB, bruker en krets med en innstrømning festet til aortakanylen, en ultrafiltreringsanordning og utstrømning av det hemokonsentrerte produktet rettet tilbake til høyre atrium. Selv om MUF har vist seg å være effektiv til å øke Hct, har denne teknikken ikke fått generell aksept som en blodkonserveringsteknologi i den voksne hjertekirurgipopulasjonen av flere grunner. For det første kan den nødvendige forlengelsen av operasjonstiden med MUF oppleves som ubeleilig av operasjonspersonalet, og dette kan fraråde deres bruk av denne teknikken. For det andre har resultatene fra de begrensede voksenforsøkene med bruk av MUF, selv om de er positive når det gjelder blodkonservering, ikke vist endringer av en størrelsesorden som rutinemessig vil påvirke standarden for omsorg. Det er mulig at de opplevde fordelene med MUF i disse studiene har vært mindre enn imponerende, primært på grunn av inkludering av pasienter med lav risiko for blødning og mangel på blinding, og dermed bidratt til bekymringen om behandlingsskjevhet. Til slutt har ingen av disse studiene blitt blindet, og dermed kan behandlingsskjevhet ha bidratt til resultatene. Vi mener at bruken av MUF i denne målpopulasjonen til syvende og sist må testes i en dobbeltblind randomisert kontrollert studie. Logistikken for å gjennomføre et forsøk av denne størrelsesorden må imidlertid etableres på forhånd i et pilotforsøk som på overbevisende måte demonstrerer gjennomførbarheten av blinding av denne operative intervensjonen, samt reproduserbarheten av modellen i flere kliniske sentre. Vi foreslår å gjennomføre et tofaset multisenter (University of Ottawa Heart Institute [OHI], Kingston General Hospital, Royal Victoria Hospital, University Hospital London) randomisert kontrollert studie for å evaluere gjennomførbarheten av en eksperimentell modell som tester MUF versus en " sham"-krets hos pasienter med lav kroppsvekt (= 65 kg) med høy risiko for å motta transfusjon. I Fase I (n = 16 pasienter - 4 pasienter/senter) skal modellen optimaliseres, og i Fase II (n = 64 pasienter - 16 pasienter/senter) skal prosjektet utvides og blindingen testes. Det primære resultatet vil innebære suksessen med å blende behandlende leger (kirurg, anestesilege og intensivist) i fase II målt ved en ny blindingsindeks. Informasjonen som er utledet om studiemodellen vil bli brukt til å støtte et forslag i den påfølgende definitive multisenterforsøket som vi vil søke finansiering til i det påfølgende året (n = 278/gruppe). Det primære resultatet av den definitive studien vil ta for seg det gjennomsnittlige antall blodenheter som er transfundert hos pasienter behandlet med eller uten MUF. Det er også bevis i en dyremodell på fordelen med MUF for å begrense nevrologisk skade relatert til hjertekirurgi. Dette aspektet har ikke blitt vurdert i en klinisk modell, og derfor har vi til hensikt å adressere dette ved å evaluere virkningen av MUF på tidlig og sen nevrokognitiv dysfunksjon relatert til CPB som et sekundært resultat i den definitive studien. Den foreslåtte piloten og den endelige utprøvingen har potensial til å adressere rollen til MUF i hjertekirurgi for voksne som en blodbevarende teknologi. Den potensielle applikasjonen har betydelige implikasjoner ettersom prosedyren er billig, lett lærebar og fysiologisk forsvarlig. Videre har det svært betydelig relevans for kvinner som gjennomgår hjerteoperasjoner på grunn av deres relativt lave kroppsvekt og økte nåværende transfusjonsrisiko. Som sådan tror vi at omfanget av funnene fra disse studiene vil ha stor innvirkning på dagens behandling innen hjertekirurgi over hele verden.