Sammenhængen mellem peri-operativ hyperglykæmi og større sygelighed og dødelighed

Intensiv insulinbehandling for at kontrollere blodsukkerniveauer reducerer morbiditet og dødelighed hos intensivafdelingspatienter og hos hjertekirurgiske patienter, men dens rolle hos patienter, der gennemgår ikke-emergent ikke-hjertekirurgi, er ukendt. Fordele ved glukosekontrol kan skyldes forebyggelse af dysfunktion af immunsystemet, reduktion af systemisk inflammation og beskyttelse af endotel og mitokondriel struktur og funktion, som alle vides at blive ændret af høje stresstilstande, såsom dem, der induceres af kirurgiske procedurer.

I en prospektiv, randomiseret, kontrolleret undersøgelse af voksne patienter indlagt i vores operationssuite til ikke-emergent ikke-hjertekirurgi, foreslår vi at korrelere sygelighed og dødelighed på hospitalet med blodsukkerniveauer hos patienter, der forventes at have moderate til høje niveauer af fysiologisk stress som følge af deres allerede eksisterende medicinske tilstande eller som et resultat af den foreslåede kirurgiske procedure. Specifikt skal patienter, der anses for at være American Society of Anesthesiologists Risk Classification 1-3 eller højere, eller patienter, der gennemgår intermediære og højrisikoprocedurer, anses for at have moderat til høj fysiologisk stress.

Bestemmelse af intermediære/højrisikoprocedurer skal være i overensstemmelse med American College of Cardiology/American Heart Association 2002 retningslinjer for perioperativ kardiovaskulær evaluering for ikke-kardial kirurgi som skitseret i tabel 1.

Tabel 1. Hjertehændelsesrisikostratificering for ikke-kardielle kirurgiske procedurer høj (rapporteret hjerterisiko ofte >5 %)

• Nye større operationer, især hos ældre
• Aorta og anden større karkirurgi
• Perifer karkirurgi
• Forventede forlængede kirurgiske indgreb forbundet med store væskeskift og/eller blodtab Kombineret forekomst af hjertedød og ikke-fatalt myokardieinfarkt. Yderligere præoperativ hjertetest er generelt ikke påkrævet. Mellemliggende (rapporteret hjerterisiko generelt <5 %)
• Intraperitoneal og intrathorax kirurgi
• Carotis endarterektomi operation
• Hoved- og halsoperation
• Ortopædisk kirurgi
• Prostatakirurgi Lav (rapporteret hjerterisiko generelt <1%):
• Endoskopiske procedurer
• Overfladiske procedurer
• Grå stær operation
• Brystoperation

Inden de går ind i operationspakken til operation, vil patienter blive tilfældigt tildelt til enten intensiv insulinbehandling eller konventionel insulinbehandling. Behandlingstildeling vil blive udført ved hjælp af forseglede kuverter, og patienter stratificeret i henhold til tabel 2.

TABEL 2. Baseline-karakteristika for patienter. Variabel Intention to Treat Group P Værdi Mandligt køn (%) Alder (år) Operationstype

• Intrakraniel (%)
• Hoved og nakke (%)
• Thorax (%)
• Vaskulær (%)
• Gastrointestinale (%)
• Urologisk (%)
• Ortopædisk (%)
• Gynækologisk (%)
• Myokutan (%) Kræfthistorie (%) Historie med organsvigt før operation (%) Organsvigt efter operation (%) Diabeteshistorie (%)
• Behandlet med insulin
• Behandlet med oralt diabetisk middel, diæt eller begge dele

Inklusionskriterier:

• Patienter, der er planlagt til ikke-emergent operation under enten generel eller regional anæstesi, anses for at have moderat til høj fysiologisk stress
• Mandlige og kvindelige forsøgspersoner over 18 år med eller uden diagnosen diabetes mellitus
• Patienter skal kunne give informeret samtykke

Ekskluderingskriterier:

• Kognitivt svækket
• Ikke-engelsk eller spansktalende uden slægtning til stede, som er flydende i at læse og forstå engelsk eller spansk.
• Kvindelige patienter i den fødedygtige alder, som har en positiv graviditetstest ved indlæggelsen.

Hos alle patienter vil fuldblods hæmoglobin A1C og glucoseniveauer blive udtaget før induktion af anæstesi. Yderligere fuldblodsukkerniveauer vil blive udtaget på tidspunktet for induktion af anæstesi, ved hudsnit, hver time under hele operationen, ved opståen fra anæstesi, hver time op til tre timer efter operationens afslutning og derefter en gang om dagen indtil patienten udskrives fra hospitalet.

I den intensive behandlingsgruppe vil kontinuerlig insulininfusion (50 IE Novolin R [Novo Nordisk]) i 50 ml 0,9 % saltvand via infusionspumpe blive startet, når blodsukkerniveauet overstiger 110 mg/dL og vil blive justeret for at opretholde blodet glukoseniveau mellem 80 og 110 mg/dL. Justeringer vil blive foretaget i henhold til Universitetshospitalets ICU Adult Insulin Infusion Protocol. Når blodsukkerniveauet falder til under 80 mg/dL, nedtrappes insulininfusionen og afbrydes. For patienter, der går på intensivafdelingen efter operationen, fortsættes insulininfusioner i henhold til Universitetshospitalets ICU vokseninsulininfusionsprotokol under ledelse af intensivafdelingens personale. For patienter, der ikke er på intensivafdelingen efter operationen, vil insulininfusioner blive nedtrappet efter den sidste timelige blodsukkerbestemmelse tre timer efter operationens afslutning. Universitetshospitalets blodsukkerstyringsordresæt for medicinske og kirurgiske patienter vil derefter blive vedtaget til fortsat glukosestyring.

I den konventionelle behandlingsgruppe vil kontinuerlig insulininfusion blive startet, når blodsukkerniveauet overstiger 200 mg/dL og vil blive justeret for at opretholde blodsukkerniveauet mellem 180 og 200 mg/dL. Justeringer vil blive foretaget i henhold til en modificeret ICU voksen insulininfusionsprotokol. Når blodsukkerniveauet falder til under 180 mg/dL, nedtrappes insulininfusionen og afbrydes. For patienter, der overføres til intensivafdeling efter operation, fortsættes insulininfusioner i henhold til Universitetshospitalets ICU vokseninsulininfusionsprotokol under ledelse af intensivafdelingens personale. For patienter, der ikke bliver overført til en intensivafdeling efter operationen, vil insulininfusioner blive nedtrappet efter den sidste timelige blodsukkerbestemmelse tre timer efter operationens afslutning. Universitetshospitalets blodsukkerstyringsordresæt for medicinske og kirurgiske patienter vil derefter blive vedtaget til fortsat glukosestyring.

Hvordan vil undersøgelsen blive analyseret?

Ved baseline vil data om demografiske og kliniske karakteristika for patienterne (se tabel 1) blive indhentet. Der vil systematisk blive udtaget blodprøver, og fuldblodsglukoseniveauer bestemmes som beskrevet ovenfor. Alle blodsukkerværdier vil blive opstillet i tabelform fra baseline til slutningen af ​​undersøgelsen.

En forskningsmedarbejder, der er blindet for behandlingsgrupperne, vil bestemme sygelighed og dødelighed ved at gennemgå patientens journal ved udskrivelse fra hospitalet og registrere forekomsten af ​​sygelighed og dødelighed efter følgende kriterier:

1. Postoperativ kirurgisk sårinfektion - en klinisk tilstand, der kræver antibiotikabehandling ud over UH Surgical Infection Prevention (SIP) protokol og/eller efterfølgende sårdrænage/debridering
2. Systemisk infektion - tilstedeværelse af bakteriæmi eller langvarig (dvs. mere end 10 dage) brug af antibiotika
3. Myokardieskade - postoperative EKG-ændringer, der afslører nye Q-bølger eller S-T-segmentforhøjelser på mere end 1 mm i enhver ledning(er) eller serumtroponinniveauer, der overstiger….
4. Ondartet arytmi - asystoli, ventrikulær takykardi eller fibrillering, der kræver hjerte-lunge-genoplivning, antiarytmi-behandling eller defibrillatorimplantation
5. Åndedrætsskade - mekanisk ventilation i mere end 48 timer, reintubation eller planlagt trakeostomi
6. Neurologisk skade - fokal hjerneskade med permanent funktionsnedsættelse, irreversibel encefalopati
7. Nyreskade - et niveau af serumkreatinin dobbelt så højt som ved indlæggelse på hospitalet eller ved akut nyresvigt, der kræver dialyse
8. Leverskade - bilirubinniveau på >3mg pr. deciliter
9. Venøs tromboembolisme - aflejring af trombe i perifere eller centrale vener som bestemt ved Doppler-ultralyd, angiografi eller computertomografi.