L'association entre l'hyperglycémie périopératoire et la morbidité et la mortalité majeures

L'insulinothérapie intensive pour contrôler la glycémie réduit la morbidité et la mortalité chez les patients en unité de soins intensifs et chez les patients en chirurgie cardiaque, mais son rôle chez les patients subissant une chirurgie non cardiaque non urgente est inconnu. Les avantages du contrôle de la glycémie peuvent résulter de la prévention du dysfonctionnement du système immunitaire, de la réduction de l'inflammation systémique et de la protection de la structure et de la fonction de l'endothélium et des mitochondries, qui sont toutes connues pour être altérées par des états de stress élevés tels que ceux induits par les interventions chirurgicales.

Dans une étude prospective, randomisée et contrôlée de patients adultes admis dans notre bloc opératoire pour une chirurgie non cardiaque non urgente, nous proposons de corréler la morbidité et la mortalité hospitalières avec les taux de glycémie de patients dont on s'attend à des taux modérés à élevés. de stress physiologique en raison de leurs conditions médicales préexistantes ou en raison de l'intervention chirurgicale proposée. Plus précisément, les patients considérés comme appartenant à la classification de risque 1-3 ou supérieure de l'American Society of Anesthesiologists, ou les patients subissant des procédures à risque intermédiaire et élevé doivent être considérés comme ayant un stress physiologique modéré à élevé.

La détermination des procédures à risque intermédiaire / élevé doit être conforme aux directives 2002 de l'American College of Cardiology / American Heart Association pour l'évaluation cardiovasculaire périopératoire pour la chirurgie non cardiaque, comme indiqué dans le tableau 1.

Tableau 1. Stratification du risque d'événement cardiaque pour les interventions chirurgicales non cardiaques Élevé (risque cardiaque signalé souvent > 5 %)

• Opérations majeures urgentes, en particulier chez les personnes âgées
• Chirurgie aortique et autres chirurgies vasculaires majeures
• Chirurgie vasculaire périphérique
• Interventions chirurgicales prolongées anticipées associées à d'importants déplacements de liquide et/ou à une perte de sang Incidence combinée de décès cardiaque et d'infarctus du myocarde non mortel. D'autres tests cardiaques préopératoires ne sont généralement pas nécessaires. Intermédiaire (Risque cardiaque rapporté généralement < 5 %)
• Chirurgie intrapéritonéale et intrathoracique
• Chirurgie endartériectomie carotidienne
• Chirurgie de la tête et du cou
• Chirurgie orthopédique
• Chirurgie de la prostate Faible (Risque cardiaque rapporté généralement < 1 %) :
• Procédures endoscopiques
• Procédures superficielles
• Opération de la cataracte
• Chirurgie mammaire

Avant d'entrer dans la salle d'opération pour la chirurgie, les patients seront assignés au hasard pour recevoir soit un traitement intensif à l'insuline, soit un traitement conventionnel à l'insuline. L'attribution du traitement sera effectuée à l'aide d'enveloppes scellées et les patients seront stratifiés selon le tableau 2.

TABLEAU 2. Caractéristiques de base des patients. Variable Intention de traiter Groupe P Valeur Sexe masculin (%) Âge (années) Type de chirurgie

• Intracrânien (%)
• Cou tête (%)
• Thoracique (%)
• Vasculaire (%)
• Gastro-intestinal (%)
• Urologique (%)
• Orthopédie (%)
• Gynécologique (%)
• Myocutané (%) Antécédents de cancer (%) Antécédents de défaillance organique avant chirurgie (%) Défaillance organique après chirurgie (%) Antécédents de diabète (%)
• Traité à l'insuline
• Traité avec un agent antidiabétique oral, un régime ou les deux

Critère d'intégration:

• Patients programmés pour une chirurgie non urgente sous anesthésie générale ou régionale considérés comme ayant un stress physiologique modéré à élevé
• Sujets masculins et féminins de plus de 18 ans avec ou sans diagnostic de diabète sucré
• Les patients doivent être en mesure de fournir un consentement éclairé

Critère d'exclusion:

• Troubles cognitifs
• Non anglophone ou hispanophone sans parent présent qui parle couramment la lecture et la compréhension de l'anglais ou de l'espagnol.
• Patientes en âge de procréer qui ont un test de grossesse positif à l'admission.

Chez tous les patients, les taux d'hémoglobine A1C et de glucose dans le sang total seront prélevés avant l'induction de l'anesthésie. Des niveaux supplémentaires de glycémie totale seront prélevés au moment de l'induction de l'anesthésie, à l'incision cutanée, toutes les heures tout au long de l'opération, à la sortie de l'anesthésie, toutes les heures jusqu'à trois heures après la fin de l'intervention, puis une fois par jour jusqu'à ce que le patient est sorti de l'hôpital.

Dans le groupe de traitement intensif, une perfusion continue d'insuline (50 UI de Novolin R [Novo Nordisk]) dans 50 mL de solution saline à 0,9 % via une pompe à perfusion sera démarrée lorsque la glycémie dépasse 110 mg/dL et sera ajustée pour maintenir la glycémie entre 80 et 110 mg/dL. Des ajustements seront effectués conformément au protocole de perfusion d'insuline pour adultes de l'hôpital universitaire. Lorsque la glycémie tombe en dessous de 80 mg/dL, la perfusion d'insuline est réduite et interrompue. Pour les patients se rendant aux soins intensifs après une intervention chirurgicale, les perfusions d'insuline se poursuivront conformément au protocole de perfusion d'insuline pour adultes des soins intensifs de l'hôpital universitaire sous la direction du personnel des soins intensifs. Pour les patients qui ne se rendent pas aux soins intensifs après la chirurgie, les perfusions d'insuline seront réduites après la détermination horaire finale de la glycémie trois heures après la fin de la chirurgie. L'ensemble d'ordonnances de gestion de la glycémie de l'hôpital universitaire pour les patients médicaux et chirurgicaux sera ensuite adopté pour la gestion continue de la glycémie.

Dans le groupe de traitement conventionnel, la perfusion continue d'insuline sera démarrée lorsque la glycémie dépasse 200 mg/dL et sera ajustée pour maintenir la glycémie entre 180 et 200 mg/dL. Des ajustements seront effectués conformément à un protocole de perfusion d'insuline pour adultes de l'USI modifié. Lorsque la glycémie tombe en dessous de 180 mg/dL, la perfusion d'insuline est réduite et interrompue. Pour les patients transférés dans une unité de soins intensifs après une intervention chirurgicale, les perfusions d'insuline se poursuivront conformément au protocole de perfusion d'insuline pour adultes de l'hôpital universitaire sous la direction du personnel de l'unité de soins intensifs. Pour les patients qui ne sont pas transférés dans une unité de soins intensifs après la chirurgie, les perfusions d'insuline seront réduites après la détermination horaire finale de la glycémie trois heures après la fin de la chirurgie. L'ensemble d'ordonnances de gestion de la glycémie de l'hôpital universitaire pour les patients médicaux et chirurgicaux sera ensuite adopté pour la gestion continue de la glycémie.

Comment l'étude sera-t-elle analysée ?

Au départ, des données sur les caractéristiques démographiques et cliniques des patients (voir tableau 1) seront obtenues. Le sang sera systématiquement prélevé et les niveaux de glucose dans le sang total déterminés comme décrit ci-dessus. Toutes les valeurs de glycémie seront tabulées de la ligne de base jusqu'à la fin de l'étude.

Un associé de recherche ne connaissant pas les groupes de traitement déterminera la morbidité et la mortalité en examinant le dossier médical du patient à sa sortie de l'hôpital et en enregistrant l'occurrence de la morbidité et de la mortalité selon les critères suivants :

1. Infection de plaie chirurgicale postopératoire - une condition clinique nécessitant un traitement antibiotique au-delà du protocole de prévention des infections chirurgicales UH (SIP) et / ou un drainage / débridement ultérieur de la plaie
2. Infection systémique - présence de bactériémie ou prolongée (c.-à-d. plus de 10 jours) utilisation d'antibiotiques
3. Blessure myocardique - modifications postopératoires de l'ECG qui révèlent de nouvelles ondes Q ou des élévations du segment S-T supérieures à 1 mm dans toutes les dérivations ou les niveaux de troponine sérique qui dépassent….
4. Arythmie maligne - asystole, tachycardie ventriculaire ou fibrillation nécessitant une réanimation cardiopulmonaire, un traitement antiarythmique ou l'implantation d'un défibrillateur
5. Blessure respiratoire - ventilation mécanique pendant plus de 48 heures, réintubation ou trachéotomie planifiée
6. Lésion neurologique - lésion cérébrale focale avec déficit fonctionnel permanent, encéphalopathie irréversible
7. Lésions rénales - un taux de créatinine sérique deux fois supérieur à celui présent lors de l'admission à l'hôpital ou une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse
8. Lésion hépatique - taux de bilirubine > 3 mg par décilitre
9. Thromboembolie veineuse - dépôt de thrombus dans les veines périphériques ou centrales tel que déterminé par échographie Doppler, angiographie ou tomodensitométrie.