A associação entre hiperglicemia perioperatória e morbidade e mortalidade graves

A terapia intensiva com insulina para controlar os níveis de glicose no sangue reduz a morbidade e a mortalidade em pacientes de unidade de terapia intensiva e em pacientes cirúrgicos cardíacos, mas seu papel em pacientes submetidos a cirurgia não cardíaca não emergencial é desconhecido. Os benefícios do controle da glicose podem resultar da prevenção da disfunção do sistema imunológico, redução da inflamação sistêmica e proteção do endotélio e da estrutura e função mitocondrial, todos os quais são conhecidos por serem alterados por estados de alto estresse, como os induzidos por procedimentos cirúrgicos.

Em um estudo prospectivo, randomizado e controlado de pacientes adultos admitidos em nosso centro cirúrgico para cirurgia não cardíaca não emergencial, propomos correlacionar a morbidade e mortalidade intra-hospitalar com os níveis de glicose no sangue de pacientes que devem ter níveis moderados a altos de estresse fisiológico como resultado de suas condições médicas pré-existentes ou como resultado do procedimento cirúrgico proposto. Especificamente, os pacientes considerados com classificação de risco 1-3 da Sociedade Americana de Anestesiologistas ou superior, ou pacientes submetidos a procedimentos de risco intermediário e alto, devem ser considerados como tendo estresse fisiológico moderado a alto.

A determinação de procedimentos de risco intermediário/alto deve estar de acordo com as Diretrizes de 2002 do American College of Cardiology/American Heart Association para avaliação cardiovascular perioperatória para cirurgia não cardíaca, conforme descrito na Tabela 1.

Tabela 1. Estratificação de Risco de Evento Cardíaco para Procedimentos Cirúrgicos Não Cardíacos Alto (risco cardíaco relatado geralmente > 5%)

• Grandes operações emergentes, particularmente em idosos
• Cirurgia aórtica e outras cirurgias vasculares importantes
• Cirurgia Vascular Periférica
• Procedimentos cirúrgicos prolongados antecipados associados a grandes deslocamentos de fluidos e/ou perda de sangue Incidência combinada de morte cardíaca e infarto do miocárdio não fatal. Testes cardíacos pré-operatórios adicionais geralmente não são necessários. Intermediário (risco cardíaco relatado geralmente <5%)
• Cirurgia intraperitoneal e intratorácica
• Cirurgia de endarterectomia carotídea
• Cirurgia de cabeça e pescoço
• Cirurgia ortopédica
• Cirurgia de próstata Baixo (risco cardíaco relatado geralmente <1%):
• Procedimentos endoscópicos
• Procedimentos superficiais
• Cirurgia de catarata
• Cirurgia de mama

Antes de entrar na sala de operação para cirurgia, os pacientes serão designados aleatoriamente para receber tratamento intensivo com insulina ou tratamento convencional com insulina. A atribuição do tratamento será realizada usando envelopes lacrados e os pacientes estratificados de acordo com a Tabela 2.

TABELA 2. Características basais dos pacientes. Variável Intenção de Tratar Grupo P Valor Sexo Masculino (%) Idade (Anos) Tipo de Cirurgia

• Intracraniana (%)
• Pescoço (%)
• Torácica (%)
• vasculares (%)
• Gastrointestinais (%)
• Urológico (%)
• Ortopédico (%)
• Ginecológico (%)
• Miocutânea (%) História de Câncer (%) História de Falência de Órgãos antes da Cirurgia (%) Falência de Órgãos Após a Cirurgia (%) História de Diabetes (%)
• Tratado com insulina
• Tratado com agente diabético oral, dieta ou ambos

Critério de inclusão:

• Pacientes agendados para cirurgia não emergencial sob anestesia geral ou regional considerados com estresse fisiológico moderado a alto
• Homens e mulheres maiores de 18 anos com ou sem diagnóstico de diabetes mellitus
• Os pacientes devem ser capazes de fornecer consentimento informado

Critério de exclusão:

• Deficiência cognitiva
• Falando não inglês ou espanhol sem nenhum parente presente que seja fluente em leitura e compreensão de inglês ou espanhol.
• Pacientes do sexo feminino em idade reprodutiva com teste de gravidez positivo na admissão.

Em todos os pacientes, os níveis de hemoglobina A1C e glicose no sangue total serão medidos antes da indução da anestesia. Níveis adicionais de glicose no sangue total serão coletados no momento da indução da anestesia, na incisão da pele, de hora em hora durante a operação, ao despertar da anestesia, a cada hora até três horas após a conclusão da cirurgia e, então, uma vez por dia até que o paciente recebe alta do hospital.

No grupo de tratamento intensivo, a infusão contínua de insulina (50 UI de Novolin R [Novo Nordisk]) em 50mL de solução salina 0,9% via bomba de infusão será iniciada quando o nível de glicose no sangue exceder 110 mg/dL e será ajustada para manter o sangue nível de glicose entre 80 e 110 mg/dL. Os ajustes serão feitos de acordo com o Protocolo de Infusão de Insulina Adulto da UTI do Hospital Universitário. Quando o nível de glicose no sangue cair abaixo de 80 mg/dL, a infusão de insulina será reduzida e descontinuada. Para pacientes que vão para a UTI após a cirurgia, as infusões de insulina serão continuadas de acordo com o Protocolo de Infusão de Insulina para Adultos da UTI do Hospital Universitário sob a direção da equipe da UTI. Para pacientes que não forem para a UTI após a cirurgia, as infusões de insulina serão reduzidas após a determinação final de glicose no sangue por hora, três horas após a conclusão da cirurgia. O Conjunto de Ordem de Controle de Glicose no Sangue do Hospital Universitário para Pacientes Médicos e Cirúrgicos será então adotado para o gerenciamento contínuo de glicose.

No grupo de tratamento convencional, a infusão contínua de insulina será iniciada quando a glicemia ultrapassar 200 mg/dL e será ajustada para manter a glicemia entre 180 e 200 mg/dL. Os ajustes serão feitos de acordo com um Protocolo de Infusão de Insulina Adulto em UTI modificado. Quando o nível de glicose no sangue cair abaixo de 180mg/dL, a infusão de insulina será reduzida e descontinuada. Para pacientes transferidos para uma UTI após a cirurgia, as infusões de insulina serão continuadas de acordo com o Protocolo de Infusão de Insulina Adulto da UTI do Hospital Universitário sob a direção da equipe da UTI. Para pacientes que não serão transferidos para uma UTI após a cirurgia, as infusões de insulina serão reduzidas após a determinação final de glicose no sangue por hora, três horas após a conclusão da cirurgia. O Conjunto de Ordem de Controle de Glicose no Sangue do Hospital Universitário para Pacientes Médicos e Cirúrgicos será então adotado para o gerenciamento contínuo de glicose.

Como o estudo será analisado?

Na linha de base, serão obtidos dados sobre as características demográficas e clínicas dos pacientes (ver Tabela 1). O sangue será sistematicamente amostrado e os níveis de glicose no sangue total determinados conforme descrito acima. Todos os valores de glicose no sangue serão tabulados desde a linha de base até o final do estudo.

Um associado de pesquisa cego para os grupos de tratamento determinará a morbidade e mortalidade revisando o prontuário do paciente após a alta do hospital e registrando a ocorrência de morbidade e mortalidade pelos seguintes critérios:

1. Infecção de ferida cirúrgica pós-operatória - uma condição clínica que requer tratamento antibiótico além do protocolo de Prevenção de Infecção Cirúrgica (SIP) do HU e/ou posterior drenagem/desbridamento da ferida
2. Infecção sistêmica - presença de bacteremia ou prolongada (i.e. superior a 10 dias) uso de antibióticos
3. Lesão miocárdica - alterações no eletrocardiograma pós-operatório que revelam novas ondas Q ou elevações do segmento S-T superiores a 1 mm em qualquer derivação ou níveis séricos de troponina que excedem….
4. Arritmia maligna - assistolia, taquicardia ventricular ou fibrilação que requer ressuscitação cardiopulmonar, terapia antiarrítmica ou implante de desfibrilador
5. Lesão respiratória - ventilação mecânica por mais de 48 horas, reintubação ou traqueostomia planejada
6. Lesão Neurológica - lesão cerebral focal com déficit funcional permanente, encefalopatia irreversível
7. Lesão renal - um nível de creatinina sérica duas vezes maior que o presente na admissão ao hospital ou insuficiência renal aguda que requer diálise
8. Lesão Hepática - nível de bilirrubina > 3mg por decilitro
9. Tromboembolismo venoso - depósito de trombo em veias periféricas ou centrais conforme determinado por ultrassonografia Doppler, angiografia ou tomografia computadorizada.