Asociación entre hiperglucemia perioperatoria y morbilidad y mortalidad importantes

La terapia intensiva con insulina para controlar los niveles de glucosa en sangre reduce la morbilidad y la mortalidad en pacientes de la unidad de cuidados intensivos y en pacientes quirúrgicos cardíacos, pero se desconoce su papel en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca no urgente. Los beneficios del control de la glucosa pueden resultar de la prevención de la disfunción del sistema inmunitario, la reducción de la inflamación sistémica y la protección del endotelio y la estructura y función mitocondrial, todos los cuales se sabe que se ven alterados por estados de alto estrés como el inducido por procedimientos quirúrgicos.

En un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado de pacientes adultos admitidos en nuestro quirófano para cirugía no cardiaca no urgente, proponemos correlacionar la morbilidad y la mortalidad hospitalarias con los niveles de glucosa en sangre de los pacientes que se espera que tengan niveles de moderados a altos. de estrés fisiológico como resultado de sus condiciones médicas preexistentes o como resultado del procedimiento quirúrgico propuesto. Específicamente, se considerará que los pacientes con clasificación de riesgo 1-3 o superior de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos, o los pacientes sometidos a procedimientos de riesgo intermedio y alto, tienen estrés fisiológico de moderado a alto.

La determinación de los procedimientos de riesgo intermedio/alto se realizará de acuerdo con las Directrices de 2002 para la evaluación cardiovascular perioperatoria para cirugía no cardíaca del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, como se describe en la Tabla 1.

Tabla 1. Estratificación del riesgo de eventos cardíacos para procedimientos quirúrgicos no cardíacos Alto (riesgo cardíaco informado a menudo > 5%)

• Operaciones mayores emergentes, particularmente en los ancianos.
• Cirugía aórtica y otras cirugías vasculares mayores
• Cirugía vascular periférica
• Procedimientos quirúrgicos prolongados anticipados asociados con grandes cambios de líquidos y/o pérdida de sangre Incidencia combinada de muerte cardíaca e infarto de miocardio no fatal. Por lo general, no se requieren más pruebas cardíacas preoperatorias. Intermedio (riesgo cardíaco informado generalmente <5%)
• Cirugía intraperitoneal e intratorácica
• Cirugía de endarterectomía carotídea
• Cirugía de cabeza y cuello
• Cirugía Ortopédica
• Cirugía de próstata Bajo (riesgo cardíaco informado generalmente <1%):
• Procedimientos endoscópicos
• Procedimientos superficiales
• Cirugía de cataratas
• Cirugía de busto

Antes de ingresar al quirófano para la cirugía, los pacientes serán asignados al azar para recibir un tratamiento intensivo con insulina o un tratamiento convencional con insulina. La asignación de tratamientos se realizará mediante sobres cerrados, estratificando a los pacientes según la tabla 2.

TABLA 2. Características basales de los pacientes. Variable Intención de Tratar Grupo Valor P Sexo masculino (%) Edad (Años) Tipo de Cirugía

• Intracraneal (%)
• Cabeza y cuello (%)
• Torácica (%)
• Vasculares (%)
• Gastrointestinales (%)
• Urológico (%)
• Ortopédico (%)
• Ginecológico (%)
• Miocutáneo (%) Antecedentes de cáncer (%) Antecedentes de insuficiencia orgánica antes de la cirugía (%) Insuficiencia orgánica después de la cirugía (%) Antecedentes de diabetes (%)
• Tratado con insulina
• Tratado con agente diabético oral, dieta o ambos

Criterios de inclusión:

• Pacientes programados para cirugía no urgente bajo anestesia general o regional con estrés fisiológico de moderado a alto
• Sujetos masculinos y femeninos mayores de 18 años con o sin diagnóstico de diabetes mellitus
• Los pacientes deben poder dar su consentimiento informado

Criterio de exclusión:

• Deterioro cognitivo
• No habla inglés o español sin un familiar presente que lea con fluidez y comprenda inglés o español.
• Pacientes mujeres en edad fértil que tienen una prueba de embarazo positiva al ingreso.

En todos los pacientes, se extraerán los niveles de hemoglobina A1C y glucosa en sangre total antes de la inducción de la anestesia. Se tomarán niveles adicionales de glucosa en sangre total en el momento de la inducción de la anestesia, en la incisión de la piel, cada hora durante la operación, al salir de la anestesia, cada hora hasta tres horas después de la finalización de la cirugía, y luego una vez al día hasta que el paciente es dado de alta del hospital.

En el grupo de tratamiento intensivo, la infusión continua de insulina (50 UI de Novolin R [Novo Nordisk]) en 50 ml de solución salina al 0,9 % a través de una bomba de infusión se iniciará cuando el nivel de glucosa en sangre supere los 110 mg/dl y se ajustará para mantener la concentración sanguínea. nivel de glucosa entre 80 y 110 mg/dL. Los ajustes se realizarán de acuerdo con el Protocolo de Infusión de Insulina para Adultos de la UCI del Hospital Universitario. Cuando el nivel de glucosa en sangre cae por debajo de 80 mg/dL, la infusión de insulina se reducirá y se suspenderá. Para los pacientes que van a la UCI después de la cirugía, las infusiones de insulina continuarán de acuerdo con el Protocolo de Infusión de Insulina para Adultos de la UCI del Hospital Universitario bajo la dirección del personal de la UCI. Para los pacientes que no estén en la UCI después de la cirugía, las infusiones de insulina se reducirán gradualmente después de la determinación final de glucosa en sangre por hora tres horas después de la finalización de la cirugía. El conjunto de órdenes de control de glucosa en sangre del Hospital Universitario para pacientes médicos y quirúrgicos se adoptará para el control continuo de la glucosa.

En el grupo de tratamiento convencional, la infusión continua de insulina se iniciará cuando el nivel de glucosa en sangre supere los 200 mg/dL y se ajustará para mantener el nivel de glucosa en sangre entre 180 y 200 mg/dL. Los ajustes se realizarán de acuerdo con un Protocolo de infusión de insulina para adultos en la UCI modificado. Cuando el nivel de glucosa en sangre cae por debajo de 180 mg/dL, la infusión de insulina se reducirá y se interrumpirá. Para los pacientes transferidos a una UCI después de la cirugía, las infusiones de insulina continuarán de acuerdo con el Protocolo de Infusión de Insulina para Adultos de la UCI del Hospital Universitario bajo la dirección del personal de la UCI. Para los pacientes que no sean transferidos a una UCI después de la cirugía, las infusiones de insulina se reducirán gradualmente después de la determinación final de glucosa en sangre por hora tres horas después de la finalización de la cirugía. El conjunto de órdenes de control de glucosa en sangre del Hospital Universitario para pacientes médicos y quirúrgicos se adoptará para el control continuo de la glucosa.

¿Cómo se analizará el estudio?

Al inicio, se obtendrán datos sobre las características demográficas y clínicas de los pacientes (ver Tabla 1). Se tomarán muestras de sangre sistemáticamente y se determinarán los niveles de glucosa en sangre completa como se describe anteriormente. Todos los valores de glucosa en sangre se tabularán desde el inicio hasta el final del estudio.

Un asociado de investigación cegado a los grupos de tratamiento determinará la morbilidad y la mortalidad al revisar el registro médico del paciente al momento del alta del hospital y registrar la ocurrencia de morbilidad y mortalidad según los siguientes criterios:

1. Infección posoperatoria de la herida quirúrgica: una afección clínica que requiere tratamiento con antibióticos más allá del protocolo de prevención de infecciones quirúrgicas (SIP) de UH y/o drenaje/desbridamiento posterior de la herida
2. Infección sistémica - presencia de bacteriemia o prolongada (es decir, más de 10 días) uso de antibióticos
3. Lesión miocárdica: cambios en el electrocardiograma posoperatorio que revelan nuevas ondas Q o elevaciones del segmento S-T superiores a 1 mm en cualquier derivación o niveles de troponina sérica que excedan...
4. Arritmia maligna: asistolia, taquicardia ventricular o fibrilación que requiere resucitación cardiopulmonar, terapia antiarrítmica o implantación de desfibrilador
5. Lesión respiratoria: ventilación mecánica durante más de 48 horas, reintubación o traqueotomía planificada
6. Lesión neurológica: lesión cerebral focal con déficit funcional permanente, encefalopatía irreversible
7. Lesión renal: un nivel de creatinina sérica dos veces mayor que el presente al ingresar al hospital o insuficiencia renal aguda que requiere diálisis
8. Daño hepático: nivel de bilirrubina de >3 mg por decilitro
9. Tromboembolismo venoso: depósito de trombos en venas periféricas o centrales según lo determinado por ultrasonografía Doppler, angiografía o tomografía computarizada.