Sammenhengen mellom peri-operativ hyperglykemi og større sykelighet og dødelighet

Intensiv insulinbehandling for å kontrollere blodsukkernivået reduserer sykelighet og dødelighet hos intensivavdelingspasienter og hos hjertekirurgiske pasienter, men dens rolle hos pasienter som gjennomgår ikke-emergent ikke-hjertekirurgi er ukjent. Fordeler med glukosekontroll kan skyldes forebygging av dysfunksjon i immunsystemet, reduksjon i systemisk betennelse og beskyttelse av endotelet og mitokondriell struktur og funksjon, som alle er kjent for å bli endret av høye stresstilstander som det som induseres av kirurgiske prosedyrer.

I en prospektiv, randomisert, kontrollert studie av voksne pasienter innlagt i vår operasjonssuite for ikke-emergent ikke-hjertekirurgi, foreslår vi å korrelere sykelighet og dødelighet på sykehus med blodsukkernivåer hos pasienter som forventes å ha moderate til høye nivåer. av fysiologisk stress som et resultat av deres allerede eksisterende medisinske tilstander eller som et resultat av den foreslåtte kirurgiske prosedyren. Spesifikt skal pasienter som anses å være American Society of Anesthesiologists Risk Classification 1-3 eller høyere, eller pasienter som gjennomgår middels og høyrisikoprosedyrer, anses å ha moderat til høyt fysiologisk stress.

Bestemmelse av prosedyrer med middels / høy risiko skal være i henhold til American College of Cardiology / American Heart Association 2002 retningslinjer for perioperativ kardiovaskulær evaluering for ikke-kardial kirurgi som skissert i tabell 1.

Tabell 1. Hjertehendelsesrisikostratifisering for ikke-kardiale kirurgiske prosedyrer høy (rapportert hjerterisiko ofte >5 %)

• Nye store operasjoner, spesielt hos eldre
• Aorta og annen større karkirurgi
• Perifer karkirurgi
• Forventede forlengede kirurgiske prosedyrer assosiert med store væskeskift og/eller blodtap Kombinert forekomst av hjertedød og ikke-fatalt hjerteinfarkt. Ytterligere preoperativ hjertetesting er vanligvis ikke nødvendig. Middels (rapportert hjerterisiko generelt <5 %)
• Intraperitoneal og intratorakal kirurgi
• Carotis endarterektomi kirurgi
• Hode og nakke kirurgi
• Ortopedisk kirurgi
• Prostatakirurgi Lav (rapportert hjerterisiko generelt <1%):
• Endoskopiske prosedyrer
• Overfladiske prosedyrer
• Kataraktkirurgi
• Brystoperasjon

Før de går inn i operasjonssuiten for kirurgi, vil pasienter bli tilfeldig tildelt enten intensiv insulinbehandling eller konvensjonell insulinbehandling. Behandlingsoppdrag vil bli utført ved bruk av forseglede konvolutter, og pasienter stratifisert i henhold til tabell 2.

TABELL 2. Baseline-karakteristikk for pasienter. Variabel intensjon å behandle gruppe P-verdi Mannlig kjønn (%) Alder (år) Type kirurgi

• Intrakraniell (%)
• Hode og nakke (%)
• Thorax (%)
• Vaskulær (%)
• Gastrointestinale (%)
• Urologisk (%)
• Ortopedisk (%)
• Gynekologisk (%)
• Myokutan (%) krefthistorie (%) historikk med organsvikt før kirurgi (%) Organsvikt etter kirurgi (%) historikk med diabetes (%)
• Behandlet med insulin
• Behandlet med oralt diabetisk middel, diett eller begge deler

Inklusjonskriterier:

• Pasienter som er planlagt for ikke-emergent kirurgi under enten generell eller regional anestesi anses å ha moderat til høyt fysiologisk stress
• Mannlige og kvinnelige forsøkspersoner over 18 år med eller uten diagnose diabetes mellitus
• Pasienter skal kunne gi informert samtykke

Ekskluderingskriterier:

• Kognitivt svekket
• Ikke-engelsk eller spansktalende uten slektning til stede som er flytende i å lese og forstå engelsk eller spansk.
• Kvinnelige pasienter i fruktbar alder som har positiv graviditetstest ved innleggelse.

Hos alle pasienter vil hemoglobin A1C i fullblod og glukosenivåer bli trukket før induksjon av anestesi. Ytterligere fullblodsukkernivåer vil bli målt ved induksjon av anestesi, ved hudsnitt, hver time gjennom hele operasjonen, ved oppstart fra anestesi, hver time opptil tre timer etter fullført operasjon, og deretter en gang per dag til pasienten skrives ut fra sykehuset.

I den intensive behandlingsgruppen vil kontinuerlig insulininfusjon (50 IE Novolin R [Novo Nordisk]) i 50 ml 0,9 % saltvann via infusjonspumpe startes når blodsukkernivået overstiger 110 mg/dL og justeres for å opprettholde blodet. glukosenivå mellom 80 og 110 mg/dL. Justeringer vil bli gjort i henhold til Universitetssykehusets ICU Adult Insulin Infusion Protocol. Når blodsukkernivået faller under 80 mg/dL, vil insulininfusjonen trappes ned og avbrytes. For pasienter som skal til intensivavdelingen etter operasjonen, vil insulininfusjoner fortsette i henhold til Universitetssykehusets ICU vokseninsulininfusjonsprotokoll under ledelse av intensivavdelingen. For pasienter som ikke er på intensivavdelingen etter operasjonen, vil insulininfusjonene trappes ned etter den endelige blodsukkerbestemmelsen hver time tre timer etter fullført operasjon. Universitetssykehusets bestillingssett for blodsukkerbehandling for medisinske og kirurgiske pasienter vil deretter bli tatt i bruk for fortsatt glukosebehandling.

I den konvensjonelle behandlingsgruppen vil kontinuerlig insulininfusjon startes når blodsukkernivået overstiger 200 mg/dL og vil bli justert for å opprettholde blodsukkernivået mellom 180 og 200 mg/dL. Justeringer vil bli gjort i henhold til en modifisert infusjonsprotokoll for infusjon av insulin på intensiv intensivavdeling. Når blodsukkernivået faller under 180 mg/dL, vil insulininfusjonen trappes ned og avbrytes. For pasienter som overføres til intensivavdeling etter operasjon, vil insulininfusjoner bli videreført i henhold til Universitetssykehusets ICU vokseninsulininfusjonsprotokoll under ledelse av intensivavdelingen. For pasienter som ikke blir overført til intensivavdelingen etter operasjonen, vil insulininfusjonene trappes ned etter den endelige blodsukkerbestemmelsen hver time tre timer etter fullført operasjon. Universitetssykehusets bestillingssett for blodsukkerbehandling for medisinske og kirurgiske pasienter vil deretter bli tatt i bruk for fortsatt glukosebehandling.

Hvordan vil studien bli analysert?

Ved baseline vil data om demografiske og kliniske karakteristika til pasientene (se tabell 1) bli innhentet. Blod vil bli tatt systematisk prøve og fullblodsukkernivået bestemmes som beskrevet ovenfor. Alle blodsukkerverdier vil bli tabellert fra baseline til slutten av studien.

En forskningsmedarbeider som er blindet for behandlingsgruppene, vil bestemme sykelighet og dødelighet ved å gjennomgå pasientens journal ved utskrivning fra sykehuset og registrere forekomsten av sykelighet og dødelighet etter følgende kriterier:

1. Postoperativ kirurgisk sårinfeksjon - en klinisk tilstand som krever antibiotikabehandling utover UH Surgical Infection Prevention (SIP)-protokollen og/eller påfølgende sårdrenering/debridering
2. Systemisk infeksjon - tilstedeværelse av bakteriemi eller langvarig (dvs. mer enn 10 dager) bruk av antibiotika
3. Myokardskade - postoperative EKG-endringer som avslører nye Q-bølger eller S-T-segmenthøyder større enn 1 mm i alle ledning(er) eller serumtroponinnivåer som overstiger….
4. Ondartet arytmi - asystoli, ventrikkeltakykardi eller fibrillering som krever hjerte-lunge-redning, antiarytmibehandling eller implantasjon av defibrillator
5. Luftveisskade - mekanisk ventilasjon i mer enn 48 timer, reintubasjon eller planlagt trakeostomi
6. Nevrologisk skade - fokal hjerneskade med permanent funksjonssvikt, irreversibel encefalopati
7. Nyreskade - et nivå av serumkreatinin dobbelt så høyt som ved innleggelse på sykehus eller akutt nyresvikt som krever dialyse
8. Leverskade - bilirubinnivå på >3mg per desiliter
9. Venøs tromboembolisme - avsetning av trombe i perifere eller sentrale vener som bestemt ved doppler-ultralyd, angiografi eller datatomografi.