周術期高血糖症と主要な罹患率および死亡率との関連

血糖値を制御するための集中的なインスリン療法は、集中治療室の患者と心臓外科患者の罹患率と死亡率を低下させますが、非緊急の非心臓手術を受ける患者におけるその役割は不明です。 グルコース制御の利点は、免疫系の機能不全の予防、全身性炎症の軽減、および内皮とミトコンドリアの構造と機能の保護から生じる可能性があります。これらはすべて、外科手術によって引き起こされるような高ストレス状態によって変化することが知られています.

非緊急の非心臓手術のために手術スイートに入院した成人患者の前向き無作為化対照研究では、院内罹患率と死亡率を、中程度から高レベルであると予想される患者の血糖値と相関させることを提案します既存の医学的状態の結果として、または提案された外科的処置の結果としての生理学的ストレスの。 具体的には、米国麻酔学会のリスク分類 1 ～ 3 以上と見なされる患者、または中リスクおよび高リスクの処置を受けている患者は、中程度から高い生理的ストレスがあると見なされます。

中間/高リスク手順の決定は、表 1 に概説されているように、米国心臓病学会/米国心臓協会の非心臓手術の周術期心臓血管評価に関する 2002 年のガイドラインに従うものとします。

表1。 非心臓外科手術の心臓イベントリスク層別化 高い（報告された心臓リスクはしばしば >5%）

• 特に高齢者における緊急の主要手術
• 大動脈およびその他の主要な血管手術
• 末梢血管外科
• 大量の体液移動および/または失血を伴う、予想される長期にわたる外科的処置 心臓死および致命的でない心筋梗塞の複合発生率。 通常、術前のさらなる心臓検査は必要ありません。 中程度 (報告されている心臓リスクは一般に <5%)
• 腹腔内および胸腔内手術
• 頸動脈内膜切除術
• 頭頸部外科
• 整形外科
• 前立腺手術 低 (報告された心臓リスクは一般に <1%):
• 内視鏡処置
• 表面的な手順
• 白内障手術
• 胸の手術

手術のために手術室に入る前に、患者は集中インスリン治療または従来のインスリン治療のいずれかを受けるように無作為に割り当てられます。 治療の割り当ては封印された封筒を使用して実行され、患者は表2に従って層別化されます。

表 2. 患者のベースライン特性。 変数 治療の意図 グループ P 値 男性の性別 (%) 年齢 (歳) 手術の種類

• 頭蓋内 (%)
• 頭と首 (%)
• 胸部 (%)
• 血管 (%)
• 胃腸 (%)
• 泌尿器科 (%)
• 整形外科 (%)
• 婦人科 (%)
• 皮膚筋 (%) 癌の既往 (%) 手術前の臓器不全の病歴 (%) 手術後の臓器不全 (%) 糖尿病の病歴 (%)
• インスリンで治療
• 経口糖尿病薬、食事、またはその両方で治療

包含基準:

• -中等度から高度の生理的ストレスがあるとみなされる全身麻酔または局所麻酔下での非緊急手術が予定されている患者
• -糖尿病の診断の有無にかかわらず、18歳以上の男性と女性の被験者
• -患者はインフォームドコンセントを提供できなければなりません

除外基準:

• 認知障害
• 英語またはスペイン語を話せず、英語またはスペイン語を流暢に読んで理解できる親戚がいないこと。
• -入院時に妊娠検査が陽性である妊娠可能年齢の女性患者。

すべての患者において、麻酔導入前に全血ヘモグロビン A1C およびグルコースレベルを測定します。 麻酔の導入時、皮膚切開時、手術中は 1 時間ごと、麻酔からの覚醒時、手術完了後 3 時間までは 1 時間ごと、その後は 1 日 1 回、追加の全血中グルコースレベルを測定します。退院です。

集中治療群では、血糖値が 110 mg/dL を超えた時点で、輸液ポンプを介した 0.9% 生理食塩水 50 mL 中の持続インスリン注入 (ノボリン R [ノボ ノルディスク] 50 IU) が開始され、血液が維持されるように調整されます。 80～110mg/dLの血糖値。 調整は、大学病院の ICU 成人インスリン注入プロトコルに従って行われます。 血糖値が 80 mg/dL を下回ると、インスリンの注入量が減り、中止されます。 手術後に ICU に移動する患者については、ICU スタッフの指示の下、大学病院の ICU 成人インスリン注入プロトコルに従って、インスリン注入が継続されます。 手術後に ICU に行かない患者については、手術終了 3 時間後の 1 時間ごとの最終的な血糖測定後に、インスリン注入を徐々に減らしていきます。 その後、継続的な血糖管理のために、大学病院の内科および外科患者向けの血糖管理オーダーセットが採用されます。

従来治療群では、血糖値が200mg/dLを超えた時点でインスリン持続注入を開始し、血糖値が180～200mg/dLを維持するように調整します。 調整は、修正された ICU 成人用インスリン注入プロトコルに従って行われます。 血糖値が 180mg/dL を下回ると、インスリン注入は減量され、中止されます。 手術後に ICU に移送された患者については、ICU スタッフの指示の下、大学病院の ICU 成人インスリン注入プロトコルに従ってインスリン注入が継続されます。 手術後に ICU に移送されない患者については、手術終了 3 時間後の最終的な 1 時間ごとの血糖測定後に、インスリン注入を徐々に減らしていきます。 その後、継続的な血糖管理のために、大学病院の内科および外科患者向けの血糖管理オーダーセットが採用されます。

研究はどのように分析されますか？

ベースラインでは、患者の人口統計学的および臨床的特徴に関するデータ（表1を参照）が取得されます。 血液を体系的にサンプリングし、全血中グルコースレベルを上記のように測定します。 すべての血糖値は、ベースラインから研究の終わりまで表にされます。

治療グループを知らされていない研究員は、退院時に患者の医療記録を見直し、罹患率と死亡率の発生を次の基準で記録することにより、罹患率と死亡率を決定します。

1. 術後の外科的創傷感染 - UH外科感染予防（SIP）プロトコルおよび/またはその後の創傷ドレナージ/デブリドマンを超えた抗生物質治療を必要とする臨床状態
2. 全身感染 - 菌血症または長期の存在 (すなわち. 10日以上）抗生物質の使用
3. 心筋損傷 - 術後の心電図の変化により、新しい Q 波または任意のリードで 1mm を超える S-T セグメントの上昇が明らかになるか、血清トロポニン レベルが ....
4. 悪性不整脈 - 心停止、心室頻拍または心肺蘇生、抗不整脈療法、または除細動器の埋め込みを必要とする細動
5. 呼吸器損傷 - 48 時間以上の人工呼吸、再挿管、または計画的な気管切開
6. 神経損傷 - 恒久的な機能障害を伴う限局性脳損傷、不可逆的脳症
7. 腎障害 - 入院時の血清クレアチニン値の 2 倍、または透析を必要とする急性腎不全
8. 肝障害 - 1デシリットルあたり3mgを超えるビリルビンレベル
9. 静脈血栓塞栓症 - ドップラー超音波検査、血管造影またはコンピューター断層撮影によって決定される、末梢静脈または中心静脈における血栓の沈着。