L'associazione tra iperglicemia perioperatoria e morbilità e mortalità maggiori

La terapia insulinica intensiva per controllare i livelli di glucosio nel sangue riduce la morbilità e la mortalità nei pazienti in unità di terapia intensiva e nei pazienti cardiochirurgici, ma il suo ruolo nei pazienti sottoposti a chirurgia non cardiaca non urgente è sconosciuto. I benefici del controllo del glucosio possono derivare dalla prevenzione della disfunzione del sistema immunitario, dalla riduzione dell'infiammazione sistemica e dalla protezione dell'endotelio e della struttura e funzione mitocondriale, tutti elementi noti per essere alterati da stati di stress elevato come quello indotto dalle procedure chirurgiche.

In uno studio prospettico, randomizzato e controllato su pazienti adulti ricoverati nella nostra sala operatoria per chirurgia non cardiaca non urgente, proponiamo di correlare la morbilità e la mortalità in ospedale con i livelli di glucosio nel sangue di pazienti che dovrebbero avere livelli da moderati ad alti di stress fisiologico come risultato delle loro condizioni mediche preesistenti o come risultato della procedura chirurgica proposta. In particolare, i pazienti che rientrano nella classificazione di rischio 1-3 o superiore dell'American Society of Anesthesiologists o i pazienti sottoposti a procedure a rischio intermedio e alto devono essere considerati soggetti a stress fisiologico da moderato a elevato.

La determinazione delle procedure a rischio intermedio/alto deve essere effettuata secondo le linee guida dell'American College of Cardiology/American Heart Association 2002 per la valutazione cardiovascolare perioperatoria per la chirurgia non cardiaca, come indicato nella Tabella 1.

Tabella 1. Stratificazione del rischio di eventi cardiaci per procedure chirurgiche non cardiache Alto (rischio cardiaco riportato spesso >5%)

• Emergenti operazioni importanti, in particolare negli anziani
• Chirurgia dell'aorta e di altri grandi vasi
• Chirurgia vascolare periferica
• Procedure chirurgiche prolungate previste associate a grandi spostamenti di fluidi e/o perdita di sangue Incidenza combinata di morte cardiaca e infarto miocardico non fatale. Generalmente non sono richiesti ulteriori test cardiaci preoperatori. Intermedio (rischio cardiaco riportato generalmente <5%)
• Chirurgia intraperitoneale e intratoracica
• Chirurgia dell'endoarteriectomia carotidea
• Chirurgia della testa e del collo
• Chirurgia ortopedica
• Chirurgia della prostata Basso (rischio cardiaco riportato generalmente <1%):
• Procedure endoscopiche
• Procedure superficiali
• Chirurgia della cataratta
• Chirurgia del seno

Prima di entrare nella sala operatoria per l'intervento chirurgico, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a ricevere un trattamento insulinico intensivo o un trattamento insulinico convenzionale. L'assegnazione del trattamento verrà eseguita utilizzando buste sigillate e i pazienti saranno stratificati secondo la Tabella 2.

TABELLA 2. Caratteristiche basali dei pazienti. Variabile Intenzione al trattamento Gruppo Valore P Sesso maschile (%) Età (anni) Tipo di intervento chirurgico

• Intracranico (%)
• Testa e collo (%)
• Toracico (%)
• Vascolare (%)
• Gastrointestinale (%)
• Urologico (%)
• Ortopedico (%)
• Ginecologico (%)
• Miocutaneo (%) Storia di cancro (%) Storia di insufficienza d'organo prima dell'intervento chirurgico (%) Insufficienza d'organo dopo l'intervento chirurgico (%) Storia di diabete (%)
• Curato con insulina
• Trattata con agente diabetico orale, dieta o entrambi

Criterio di inclusione:

• Pazienti in attesa di intervento chirurgico non urgente in anestesia generale o regionale con stress fisiologico da moderato a elevato
• Soggetti di sesso maschile e femminile di età superiore ai 18 anni con o senza diagnosi di diabete mellito
• I pazienti devono essere in grado di fornire il consenso informato

Criteri di esclusione:

• Compromissione cognitiva
• Non parla inglese o spagnolo senza parenti presenti che parla correntemente l'inglese o lo spagnolo.
• Pazienti di sesso femminile in età fertile con test di gravidanza positivo al momento del ricovero.

In tutti i pazienti, l'emoglobina A1C e i livelli di glucosio nel sangue intero verranno prelevati prima dell'induzione dell'anestesia. Ulteriori livelli di glucosio nel sangue intero verranno prelevati al momento dell'induzione dell'anestesia, all'incisione cutanea, ogni ora durante l'operazione, all'uscita dall'anestesia, ogni ora fino a tre ore dopo il completamento dell'intervento chirurgico, e poi una volta al giorno fino a quando il paziente viene dimesso dall'ospedale.

Nel gruppo di trattamento intensivo, l'infusione continua di insulina (50 UI di Novolin R [Novo Nordisk]) in 50 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% tramite pompa per infusione verrà avviata quando il livello di glucosio nel sangue supera i 110 mg/dL e sarà regolata per mantenere il sangue livello di glucosio tra 80 e 110 mg/dL. Gli aggiustamenti saranno effettuati in base al protocollo di infusione di insulina per adulti in terapia intensiva dell'ospedale universitario. Quando il livello di glucosio nel sangue scende al di sotto di 80 mg/dL, l'infusione di insulina verrà ridotta gradualmente e interrotta. Per i pazienti che si recano in terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico, le infusioni di insulina continueranno secondo il protocollo di infusione di insulina per adulti in terapia intensiva dell'ospedale universitario sotto la direzione del personale di terapia intensiva. Per i pazienti che non si trovano in terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico, le infusioni di insulina verranno ridotte gradualmente dopo l'ultima determinazione oraria della glicemia tre ore dopo il completamento dell'intervento. Il set di ordini per la gestione della glicemia dell'ospedale universitario per pazienti medici e chirurgici verrà quindi adottato per la gestione continua della glicemia.

Nel gruppo di trattamento convenzionale, l'infusione continua di insulina inizierà quando il livello di glucosio nel sangue supera i 200 mg/dL e sarà regolato per mantenere il livello di glucosio nel sangue tra 180 e 200 mg/dL. Gli aggiustamenti saranno effettuati in base a un protocollo di infusione di insulina per adulti in terapia intensiva modificato. Quando il livello di glucosio nel sangue scende al di sotto di 180 mg/dL, l'infusione di insulina verrà ridotta gradualmente e interrotta. Per i pazienti trasferiti in terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico, le infusioni di insulina continueranno secondo il protocollo di infusione di insulina per adulti in terapia intensiva dell'ospedale universitario sotto la direzione del personale di terapia intensiva. Per i pazienti che non vengono trasferiti in terapia intensiva dopo l'intervento chirurgico, le infusioni di insulina verranno ridotte gradualmente dopo l'ultima determinazione oraria della glicemia tre ore dopo il completamento dell'intervento. Il set di ordini per la gestione della glicemia dell'ospedale universitario per pazienti medici e chirurgici verrà quindi adottato per la gestione continua della glicemia.

Come verrà analizzato lo studio?

Al basale, saranno ottenuti dati sulle caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti (vedi Tabella 1). Il sangue verrà sistematicamente campionato e i livelli di glucosio nel sangue intero determinati come descritto sopra. Tutti i valori della glicemia saranno tabulati dal basale fino alla fine dello studio.

Un ricercatore associato, cieco rispetto ai gruppi di trattamento, determinerà la morbilità e la mortalità esaminando la cartella clinica del paziente al momento della dimissione dall'ospedale e registrando l'occorrenza di morbilità e mortalità in base ai seguenti criteri:

1. Infezione della ferita chirurgica post-operatoria - una condizione clinica che richiede un trattamento antibiotico oltre il protocollo UH Surgical Infection Prevention (SIP) e/o successivo drenaggio/sbrigliamento della ferita
2. Infezione sistemica - presenza di batteriemia o prolungata (es. superiore a 10 giorni) uso di antibiotici
3. Lesione miocardica - modifiche dell'ECG postoperatorio che rivelano nuove onde Q o elevazioni del segmento S-T superiori a 1 mm in qualsiasi derivazione o livelli sierici di troponina che superano….
4. Aritmia maligna - asistolia, tachicardia ventricolare o fibrillazione che richiedono rianimazione cardiopolmonare, terapia antiaritmica o impianto di defibrillatore
5. Lesione respiratoria - ventilazione meccanica per più di 48 ore, reintubazione o tracheostomia pianificata
6. Lesione neurologica - lesione cerebrale focale con deficit funzionale permanente, encefalopatia irreversibile
7. Danno renale - un livello di creatinina sierica doppio rispetto a quello presente al momento del ricovero in ospedale o insufficienza renale acuta che richiede dialisi
8. Danno epatico - livello di bilirubina > 3 mg per decilitro
9. Tromboembolia venosa - deposito di trombi nelle vene periferiche o centrali come determinato dall'ecografia Doppler, dall'angiografia o dalla tomografia computerizzata.