De associatie tussen peri-operatieve hyperglycemie en ernstige morbiditeit en mortaliteit

Intensieve insulinetherapie om de bloedglucosespiegels onder controle te houden, vermindert de morbiditeit en mortaliteit bij patiënten op de intensive care en bij hartchirurgische patiënten, maar de rol ervan bij patiënten die niet-spoedeisende niet-cardiale chirurgie ondergaan, is onbekend. Voordelen van glucoseregulering kunnen het gevolg zijn van het voorkomen van disfunctie van het immuunsysteem, vermindering van systemische ontsteking en bescherming van de endotheel- en mitochondriale structuur en functie, waarvan bekend is dat ze allemaal worden veranderd door toestanden van hoge stress, zoals die veroorzaakt door chirurgische ingrepen.

In een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde studie van volwassen patiënten die zijn opgenomen in onze operatiekamer voor niet-spoedeisende niet-cardiale chirurgie, stellen we voor om morbiditeit en mortaliteit in het ziekenhuis te correleren met bloedglucosewaarden van patiënten van wie wordt verwacht dat ze matige tot hoge niveaus van bloedglucose hebben. van fysiologische stress als gevolg van hun reeds bestaande medische aandoeningen of als gevolg van de voorgestelde chirurgische ingreep. Met name patiënten die worden beschouwd als risicoclassificatie 1-3 of hoger van de American Society of Anesthesiologists, of patiënten die intermediaire en risicovolle procedures ondergaan, worden geacht matige tot hoge fysiologische stress te hebben.

Bepaling van procedures met gemiddeld/hoog risico zal plaatsvinden volgens de richtlijnen van het American College of Cardiology / American Heart Association 2002 voor perioperatieve cardiovasculaire evaluatie voor niet-cardiale chirurgie, zoals weergegeven in tabel 1.

Tafel 1. Risicostratificatie van hartgebeurtenissen voor niet-cardiale chirurgische ingrepen Hoog (gerapporteerd cardiaal risico vaak >5%)

• Opkomende grote operaties, vooral bij ouderen
• Aorta en andere grote vasculaire chirurgie
• Perifere vasculaire chirurgie
• Verwachte langdurige chirurgische ingrepen geassocieerd met grote vloeistofverschuivingen en/of bloedverlies Gecombineerde incidentie van hartdood en niet-fataal myocardinfarct. Verder preoperatief hartonderzoek is over het algemeen niet nodig. Gemiddeld (gerapporteerd cardiaal risico over het algemeen <5%)
• Intraperitoneale en intrathoracale chirurgie
• Carotis-endarteriëctomie-operatie
• Hoofd-halsoperaties
• Orthopedische operatie
• Prostaatoperatie Laag (gerapporteerd cardiaal risico over het algemeen <1%):
• Endoscopische procedures
• Oppervlakkige procedures
• Cataract operatie
• Borstoperatie

Voorafgaand aan het betreden van de operatiekamer voor een operatie, worden patiënten willekeurig toegewezen aan een intensieve insulinebehandeling of een conventionele insulinebehandeling. De behandelingstoewijzing wordt uitgevoerd met behulp van verzegelde enveloppen en de patiënten worden gestratificeerd volgens tabel 2.

TABEL 2. Basislijnkenmerken van patiënten. Variabele Intentie om te behandelen Groep P Waarde Mannelijk geslacht (%) Leeftijd (jaar) Type operatie

• Intracraniaal (%)
• Hoofd nek (%)
• Thoracaal (%)
• Vasculair (%)
• Gastro-intestinaal (%)
• Urologisch (%)
• Orthopedisch (%)
• Gynaecologisch (%)
• Myocutaan (%) Voorgeschiedenis van kanker (%) Voorgeschiedenis van orgaanfalen vóór operatie (%) Orgaanfalen na operatie (%) Voorgeschiedenis van diabetes (%)
• Behandeld met insuline
• Behandeld met oraal diabetesmiddel, dieet of beide

Inclusiecriteria:

• Patiënten die zijn ingepland voor een niet-opkomende operatie onder algemene of regionale anesthesie, worden geacht matige tot hoge fysiologische stress te hebben
• Mannelijke en vrouwelijke proefpersonen ouder dan 18 jaar met of zonder de diagnose diabetes mellitus
• Patiënten moeten geïnformeerde toestemming kunnen geven

Uitsluitingscriteria:

• Cognitief gehandicapt
• Niet-Engels of Spaans sprekend zonder familielid die vloeiend Engels of Spaans kan lezen en begrijpen.
• Vrouwelijke patiënten in de vruchtbare leeftijd die bij opname een positieve zwangerschapstest hebben.

Bij alle patiënten zullen de hemoglobine A1C- en glucosespiegels in volbloed worden afgenomen voorafgaand aan de inductie van de anesthesie. Extra volbloedglucosewaarden zullen worden afgenomen op het moment van inductie van anesthesie, bij incisie in de huid, elk uur tijdens de operatie, bij het ontwaken uit de anesthesie, elk uur tot drie uur na voltooiing van de operatie en vervolgens eenmaal per dag totdat de patiënt wordt ontslagen uit het ziekenhuis.

In de intensieve behandelingsgroep wordt een continue insuline-infusie (50 IE Novolin R [Novo Nordisk]) in 50 ml 0,9% zoutoplossing via een infuuspomp gestart wanneer de bloedglucosespiegel hoger is dan 110 mg/dL en wordt deze aangepast om de bloedsuikerspiegel op peil te houden. glucosespiegel tussen 80 en 110 mg/dL. Aanpassingen zullen worden gemaakt volgens het ICU Adult Insuline Infusion Protocol van het Universitair Ziekenhuis. Wanneer de bloedglucosespiegel onder de 80 mg/dL zakt, wordt de insuline-infusie afgebouwd en stopgezet. Voor patiënten die na de operatie naar de IC gaan, zullen insuline-infusies worden voortgezet volgens het ICU Adult Insuline Infusion Protocol van het Academisch Ziekenhuis onder leiding van het IC-personeel. Voor patiënten die na de operatie niet op de IC komen, wordt het insuline-infuus afgebouwd na de laatste uurlijkse bloedglucosebepaling drie uur na voltooiing van de operatie. De Orderset voor bloedglucosebeheer van het Universitair Ziekenhuis voor medische en chirurgische patiënten wordt dan overgenomen voor voortgezet glucosebeheer.

In de conventionele behandelingsgroep wordt continue insuline-infusie gestart wanneer de bloedglucosespiegel hoger is dan 200 mg/dL en wordt deze aangepast om de bloedglucosespiegel tussen 180 en 200 mg/dL te houden. Aanpassingen zullen worden gemaakt volgens een aangepast ICU-insuline-infusieprotocol voor volwassenen. Wanneer de bloedglucosespiegel onder de 180 mg/dL zakt, wordt de insuline-infusie afgebouwd en stopgezet. Voor patiënten die na een operatie zijn overgeplaatst naar een IC, worden de insuline-infusies voortgezet volgens het ICU-insuline-infuusprotocol voor volwassenen van het Universitair Ziekenhuis onder leiding van het IC-personeel. Voor patiënten die na de operatie niet worden overgeplaatst naar een IC, worden insuline-infusies afgebouwd na de laatste uurlijkse bloedglucosebepaling drie uur na voltooiing van de operatie. De Orderset voor bloedglucosebeheer van het Universitair Ziekenhuis voor medische en chirurgische patiënten wordt dan overgenomen voor voortgezet glucosebeheer.

Hoe wordt het onderzoek geanalyseerd?

Bij aanvang zullen gegevens over demografische en klinische kenmerken van de patiënten (zie tabel 1) worden verkregen. Er wordt systematisch bloed afgenomen en de bloedglucosewaarden worden bepaald zoals hierboven beschreven. Alle bloedglucosewaarden worden getabelleerd vanaf de basislijn tot het einde van het onderzoek.

Een onderzoeksmedewerker die blind is voor de behandelingsgroepen, zal de morbiditeit en mortaliteit bepalen door het medisch dossier van de patiënt te bekijken bij ontslag uit het ziekenhuis en het optreden van morbiditeit en mortaliteit vast te leggen aan de hand van de volgende criteria:

1. Postoperatieve chirurgische wondinfectie - een klinische aandoening die behandeling met antibiotica vereist die verder gaat dan het UH Surgical Infection Prevention (SIP)-protocol en/of daaropvolgende wonddrainage/debridement
2. Systemische infectie - aanwezigheid van bacteriëmie of langdurige (d.w.z. langer dan 10 dagen) gebruik van antibiotica
3. Myocardletsel - postoperatieve ECG-veranderingen die nieuwe Q-golven of S-T-segmentverhogingen van meer dan 1 mm onthullen in elke afleiding(en) of serumtroponinespiegels die hoger zijn dan....
4. Kwaadaardige aritmie - asystolie, ventriculaire tachycardie of fibrillatie waarvoor cardiopulmonale reanimatie, antiaritmietherapie of defibrillatorimplantatie nodig is
5. Ademhalingsletsel - mechanische beademing gedurende meer dan 48 uur, reïntubatie of geplande tracheostomie
6. Neurologisch letsel - focaal hersenletsel met permanent functioneel tekort, onomkeerbare encefalopathie
7. Nierbeschadiging - een niveau van serumcreatinine dat twee keer zo hoog is als bij opname in het ziekenhuis of bij acuut nierfalen waarvoor dialyse nodig is
8. Leverbeschadiging - bilirubinegehalte van> 3 mg per deciliter
9. Veneuze trombo-embolie - afzetting van trombus in perifere of centrale aders zoals bepaald door Doppler-echografie, angiografie of computertomografie.