Związek między hiperglikemią okołooperacyjną a dużą chorobowością i śmiertelnością

Intensywna insulinoterapia mająca na celu kontrolę glikemii zmniejsza chorobowość i śmiertelność u pacjentów oddziałów intensywnej terapii oraz pacjentów kardiochirurgicznych, ale jej rola u pacjentów poddawanych niepilnym operacjom niekardiochirurgicznym jest nieznana. Korzyści z kontroli glukozy mogą wynikać z zapobiegania dysfunkcji układu odpornościowego, zmniejszenia ogólnoustrojowego stanu zapalnego oraz ochrony struktury i funkcji śródbłonka i mitochondriów, z których wszystkie są zmienione przez stany wysokiego stresu, takie jak ten wywołany zabiegami chirurgicznymi.

W prospektywnym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu dorosłych pacjentów przyjętych na naszą salę operacyjną w celu niepilnej operacji niekardiochirurgicznej proponujemy skorelowanie chorobowości i śmiertelności wewnątrzszpitalnej z poziomami glukozy we krwi pacjentów, u których oczekuje się, że będą mieli umiarkowany do wysokiego poziom stresu fizjologicznego w wyniku ich wcześniejszych schorzeń lub w wyniku proponowanego zabiegu chirurgicznego. W szczególności pacjentów, którzy zostali uznani za klasyfikację ryzyka 1-3 lub wyższą Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego lub pacjentów poddawanych zabiegom o średnim lub wysokim ryzyku, należy uznać za cierpiących na stres fizjologiczny o umiarkowanym lub wysokim poziomie.

Określenie procedur średniego/wysokiego ryzyka powinno być zgodne z wytycznymi American College of Cardiology / American Heart Association z 2002 r. dotyczącymi okołooperacyjnej oceny układu sercowo-naczyniowego w chirurgii niekardiochirurgicznej, jak przedstawiono w Tabeli 1.

Tabela 1. Stratyfikacja ryzyka zdarzeń sercowych dla zabiegów chirurgii niekardiochirurgicznej Wysokie (zgłaszane ryzyko sercowe często >5%)

• Pojawiające się poważne operacje, szczególnie u osób starszych
• Aorty i innych dużych operacji naczyniowych
• Chirurgia naczyń obwodowych
• Przewidywane przedłużające się zabiegi chirurgiczne związane z dużymi przesunięciami płynów i/lub utratą krwi Łączna częstość występowania zgonu sercowego i zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem. Dalsze przedoperacyjne badania serca na ogół nie są wymagane. Średnie (zgłoszone ryzyko sercowe na ogół <5%)
• Chirurgia dootrzewnowa i wewnątrzklatkowa
• Operacja endarterektomii tętnicy szyjnej
• Chirurgia głowy i szyi
• Chirurgia ortopedyczna
• Operacja gruczołu krokowego Niskie (zgłaszane ryzyko sercowe na ogół <1%):
• Procedury endoskopowe
• Powierzchowne procedury
• Operacja katarakty
• Operacja plastyczna biustu

Przed wejściem na salę operacyjną pacjenci zostaną losowo przydzieleni do intensywnej insulinoterapii lub konwencjonalnej insuliny. Przypisanie leczenia zostanie przeprowadzone przy użyciu zapieczętowanych kopert, a pacjenci podzieleni na straty zgodnie z Tabelą 2.

TABELA 2. Wyjściowa charakterystyka pacjentów. Zmienna Zamiar leczenia Grupa P Wartość Płeć męska (%) Wiek (lata) Rodzaj operacji

• Wewnątrzczaszkowy (%)
• Głowa i szyja (%)
• Klatka piersiowa (%)
• Naczyniowy (%)
• Układ pokarmowy (%)
• Urologiczne (%)
• Ortopedyczne (%)
• Ginekologiczne (%)
• Mięśniowo-skórna (%) Nowotwór w wywiadzie (%) Niewydolność narządowa w wywiadzie przed operacją (%) Niewydolność narządowa po operacji (%) Cukrzyca w wywiadzie (%)
• Leczony insuliną
• Leczony doustnym środkiem przeciwcukrzycowym, dietą lub jednym i drugim

Kryteria przyjęcia:

• Pacjenci zakwalifikowani do zabiegu chirurgicznego w trybie niepilnym w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym, u których występuje umiarkowany lub wysoki stres fizjologiczny
• Mężczyźni i kobiety w wieku powyżej 18 lat z rozpoznaną cukrzycą lub bez
• Pacjenci muszą być w stanie wyrazić świadomą zgodę

Kryteria wyłączenia:

• Zaburzenia funkcji poznawczych
• Osoby nie mówiące po angielsku lub hiszpańsku, bez krewnych, które biegle czytają i rozumieją język angielski lub hiszpański.
• Pacjentki w wieku rozrodczym z dodatnim wynikiem testu ciążowego przy przyjęciu.

U wszystkich pacjentów przed wprowadzeniem do znieczulenia zostanie pobrany poziom hemoglobiny A1C i glukozy we krwi pełnej. Dodatkowe pomiary glukozy we krwi pełnej będą pobierane w czasie indukcji znieczulenia, przy nacięciu skóry, co godzinę przez cały czas trwania operacji, przy wybudzaniu ze znieczulenia, co godzinę do trzech godzin po zakończeniu zabiegu, a następnie raz dziennie do momentu zostaje wypisany ze szpitala.

W grupie intensywnej terapii ciągły wlew insuliny (50 IU Novolin R [Novo Nordisk]) w 50 ml 0,9% soli fizjologicznej przez pompę infuzyjną rozpocznie się, gdy poziom glukozy we krwi przekroczy 110 mg/dl i zostanie dostosowany w celu utrzymania poziom glukozy między 80 a 110 mg/dl. Korekty zostaną wprowadzone zgodnie z protokołem infuzji insuliny dla dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego. Gdy poziom glukozy we krwi spadnie poniżej 80 mg/dl, infuzja insuliny zostanie zmniejszona i przerwana. W przypadku pacjentów trafiających na OIT po operacji wlewy insuliny będą kontynuowane zgodnie z Protokołem Wlewu Insuliny dla Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego na OIT pod kierunkiem personelu OIT. W przypadku pacjentów, którzy nie przebywają na OIOM-ie po operacji, wlewy insuliny będą stopniowo zmniejszane po ostatnim godzinnym oznaczeniu stężenia glukozy we krwi po trzech godzinach od zakończenia operacji. Zestaw zamówień Szpitala Uniwersyteckiego w zakresie zarządzania poziomem glukozy we krwi dla pacjentów medycznych i chirurgicznych zostanie następnie przyjęty do dalszego zarządzania poziomem glukozy.

W grupie leczonej konwencjonalnie ciągły wlew insuliny rozpocznie się, gdy poziom glukozy we krwi przekroczy 200 mg/dl i zostanie dostosowany tak, aby utrzymać poziom glukozy we krwi między 180 a 200 mg/dl. Korekty zostaną wprowadzone zgodnie ze zmodyfikowanym protokołem infuzji insuliny dla dorosłych OIT. Gdy poziom glukozy we krwi spadnie poniżej 180 mg/dl, infuzja insuliny zostanie zmniejszona i przerwana. W przypadku pacjentów przeniesionych na OIT po operacji, wlewy insuliny będą kontynuowane zgodnie z Protokołem Infuzji Insuliny dla Dorosłych Szpitala Uniwersyteckiego w Szpitalu Uniwersyteckim pod kierunkiem personelu OIOM. W przypadku pacjentów, którzy nie są przenoszeni na oddział intensywnej terapii po operacji, wlewy insuliny będą stopniowo zmniejszane po ostatnim godzinnym oznaczeniu stężenia glukozy we krwi trzy godziny po zakończeniu operacji. Zestaw zamówień Szpitala Uniwersyteckiego w zakresie zarządzania poziomem glukozy we krwi dla pacjentów medycznych i chirurgicznych zostanie następnie przyjęty do dalszego zarządzania poziomem glukozy.

W jaki sposób badanie będzie analizowane?

Na początku badania zostaną uzyskane dane dotyczące charakterystyki demograficznej i klinicznej pacjentów (patrz Tabela 1). Krew będzie systematycznie pobierana, a poziomy glukozy we krwi pełnej oznaczane w sposób opisany powyżej. Wszystkie wartości stężenia glukozy we krwi zostaną zestawione w tabeli od wartości początkowej do końca badania.

Pracownik naukowy, który nie zna grup terapeutycznych, określi zachorowalność i śmiertelność, przeglądając dokumentację medyczną pacjenta po wypisaniu ze szpitala i rejestrując występowanie zachorowalności i śmiertelności według następujących kryteriów:

1. Pooperacyjne zakażenie rany chirurgicznej – stan kliniczny wymagający antybiotykoterapii poza protokołem UH Surgical Infection Prevention (SIP) i/lub późniejszego drenażu/oczyszczenia rany
2. Zakażenie ogólnoustrojowe – obecność bakteriemii lub przedłużające się (tj. dłużej niż 10 dni) stosowanie antybiotyków
3. Uraz mięśnia sercowego - pooperacyjne zmiany EKG, które ujawniają nowe załamki Q lub uniesienie odcinka ST większe niż 1 mm w dowolnym odprowadzeniu lub poziom troponiny w surowicy przekraczający….
4. Złośliwa arytmia - asystolia, częstoskurcz komorowy lub migotanie komór wymagające resuscytacji krążeniowo-oddechowej, terapii antyarytmicznej lub wszczepienia defibrylatora
5. Uraz układu oddechowego — wentylacja mechaniczna przez ponad 48 godzin, ponowna intubacja lub planowana tracheostomia
6. Uraz neurologiczny - ogniskowe uszkodzenie mózgu z trwałym ubytkiem czynnościowym, nieodwracalna encefalopatia
7. Uraz nerek - poziom kreatyniny w surowicy dwa razy wyższy niż przy przyjęciu do szpitala lub ostra niewydolność nerek wymagająca dializy
8. Uraz wątroby - poziom bilirubiny > 3 mg na decylitr
9. Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa – odkładanie się skrzepliny w żyłach obwodowych lub centralnych, co stwierdzono za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, angiografii lub tomografii komputerowej.