围手术期高血糖与主要发病率和死亡率之间的关联

控制血糖水平的强化胰岛素治疗可降低重症监护病房患者和心脏手术患者的发病率和死亡率，但其在接受非紧急非心脏手术的患者中的作用尚不清楚。 控制血糖的益处可能来自于预防免疫系统功能障碍、减少全身炎症以及保护内皮细胞和线粒体结构和功能，所有这些都已知会因高应激状态（例如外科手术引起的状态）而改变。

在一项针对入住我们手术室进行非紧急非心脏手术的成年患者的前瞻性、随机、对照研究中，我们建议将院内发病率和死亡率与预计血糖水平为中度至高水平的患者的血糖水平相关联由于其先前存在的医疗状况或拟议的外科手术而导致的生理压力。 具体来说，被认为是美国麻醉师协会风险分类 1-3 或更高级别的患者，或接受中度和高风险手术的患者应被视为具有中度至高度生理压力。

中度/高风险程序的确定应根据美国心脏病学会/美国心脏协会 2002 年非心脏手术围手术期心血管评估指南，如表 1 所示。

表格1。 非心脏手术的心脏事件风险分层 高（报告的心脏风险通常 >5%）

• 紧急大手术，尤其是老年人
• 主动脉和其他大血管手术
• 外周血管手术
• 与大量液体转移和/或失血相关的预期手术时间延长 心源性死亡和非致死性心肌梗死的联合发生率。 通常不需要进一步的术前心脏检查。 中级（报告的心脏风险通常 <5%）
• 腹膜内和胸腔内手术
• 颈动脉内膜切除术
• 头颈外科
• 骨科手术
• 前列腺手术 低（报告的心脏风险一般 <1%）：
• 内窥镜手术
• 表面程序
• 白内障手术
• 乳房手术

在进入手术室进行手术之前，患者将被随机分配接受强化胰岛素治疗或常规胰岛素治疗。 将使用密封信封进行治疗分配，患者根据表 2 进行分层。

表 2. 患者的基线特征。 可变意向治疗组 P 值 男性（%） 年龄（岁） 手术类型

• 颅内 (%)
• 头颈 (%)
• 胸部 (%)
• 血管 (%)
• 胃肠道 (%)
• 泌尿科 (%)
• 骨科 (%)
• 妇科 (%)
• 肌皮肤 (%) 癌症病史 (%) 手术前器官衰竭病史 (%) 手术后器官衰竭病史 (%) 糖尿病病史 (%)
• 用胰岛素治疗
• 用口服降糖药、饮食或两者同时治疗

纳入标准：

• 计划在全身麻醉或局部麻醉下进行非急诊手术且被认为具有中度至高度生理压力的患者
• 18 岁以上有或没有糖尿病诊断的男性和女性受试者
• 患者必须能够提供知情同意

排除标准：

• 认知障碍
• 不会说英语或西班牙语，没有亲戚在场且能流利阅读和理解英语或西班牙语。
• 入院时妊娠试验阳性的育龄女性患者。

在所有患者中，全血血红蛋白 A1C 和葡萄糖水平将在麻醉诱导前绘制。 将在麻醉诱导时、皮肤切口时、整个手术过程中每小时、从麻醉中苏醒时、手术完成后每小时最多三小时抽取额外的全血葡萄糖水平，然后每天一次，直到患者已出院。

强化治疗组在血糖值超过110 mg/dL时开始通过输液泵在50mL 0.9%生理盐水中持续输注胰岛素（诺和灵R[Novo Nordisk]50IU），并调整维持血糖水平葡萄糖水平在 80 到 110 mg/dL 之间。 将根据大学医院的 ICU 成人胰岛素输注协议进行调整。 当血糖水平低于 80 mg/dL 时，胰岛素输注将逐渐减少并停止。 对于手术后进入ICU的患者，将在ICU工作人员的指导下，根据大学医院的ICU成人胰岛素输注方案继续输注胰岛素。 对于手术后未进入 ICU 的患者，胰岛素输注将在手术完成后三小时的最后一次每小时血糖测定后逐渐减少至停止。 然后将采用大学医院为内科和外科患者制定的血糖管理指令集，以进行持续的血糖管理。

常规治疗组在血糖值超过200 mg/dL时开始持续胰岛素输注，调整血糖值维持在180～200 mg/dL之间。 将根据修改后的 ICU 成人胰岛素输注方案进行调整。 当血糖水平低于 180mg/dL 时，胰岛素输注将逐渐减少并停止。 对于手术后转入ICU的患者，将在ICU工作人员的指导下，根据大学医院的ICU成人胰岛素输注方案继续进行胰岛素输注。 对于手术后未转移到 ICU 的患者，胰岛素输注将在手术完成后三小时的最后一次每小时血糖测定后逐渐减少至停止。 然后将采用大学医院为内科和外科患者制定的血糖管理指令集，以进行持续的血糖管理。

如何分析这项研究？

在基线时，将获得患者的人口统计学和临床​​特征数据（见表 1）。 血液将被系统地取样并如上所述测定全血葡萄糖水平。 所有血糖值将从基线到研究结束制成表格。

对治疗组不知情的研究助理将通过审查患者出院时的医疗记录并根据以下标准记录发病率和死亡率的发生来确定发病率和死亡率：

1. 术后手术伤口感染 - 需要超出 UH 手术感染预防 (SIP) 方案和/或后续伤口引流/清创的抗生素治疗的临床病症
2. 全身感染 - 存在菌血症或延长（即 超过 10 天）使用抗生素
3. 心肌损伤 - 术后心电图变化显示新的 Q 波或 S-T 段抬高超过 1 毫米，任何导联或血清肌钙蛋白水平超过……。
4. 恶性心律失常——心搏停止、室性心动过速或颤动，需要心肺复苏、抗心律失常治疗或植入除颤器
5. 呼吸损伤 - 机械通气超过 48 小时、重新插管或计划的气管切开术
6. 神经损伤 - 局灶性脑损伤伴永久性功能缺陷、不可逆性脑病
7. 肾损伤 - 入院时血清肌酐水平两倍或需要透析的急性肾功能衰竭
8. 肝损伤 - 胆红素水平 > 3 毫克/分升
9. 静脉血栓栓塞 - 通过多普勒超声、血管造影或计算机断层扫描确定的外周或中央静脉血栓沉积。