Tidlig versus forsinket antiretroviral terapi (ART) til behandling af kryptokok meningitis i Afrika

Cryptococcosis er en invasiv svampeinfektion forårsaget af en indkapslet gær. Cryptococcosis hos mennesker er næsten altid forårsaget af Cryptococcus neoformans. Fremkomsten af ​​HIV-epidemien har ført til en markant stigning i antallet af rapporterede tilfælde af kryptokok meningoencephalitis i hele verden, især i Afrika syd for Sahara. I Zimbabwe viste en analyse af sagsrapporterne på et af de store tertiære hospitaler en stigning i indlæggelsesraten fra meningitis mellem 1985-1995 fra 78 til 523 tilfælde pr. 100.000 indlæggelser med en stigning i antallet af disse tilfælde på grund af kryptokokkose fra 5 % til 46,2 %.

Kryptokokkose udvikler sig typisk ved et CD4-tal på mindre end 50 celler/mm3, og er den initiale AIDS-definerende sygdom hos op til 50-60 % af patienterne.

Før introduktionen af ​​amphotericin B, flucytosin og azoler var dødeligheden af ​​C neoformans meningoencephalitis tæt på 100 %. Introduktionen af ​​amphotericin B førte til et signifikant fald i dødeligheden, hvor 60-70 % af patienterne blev behandlet med succes. Indførelsen af ​​fluconazolprofylakse i 1990'erne førte til et signifikant fald i forekomsten af ​​kryptokokkoser. Brugen af ​​antiretroviral terapi har også forårsaget et signifikant fald i forekomsten af ​​kryptokokmeningitis.

På grund af de uoverkommelige omkostninger ved amphotericin B og flucytosin i mange udviklingslande, såsom Zimbabwe, er grundpillen i behandlingen af ​​CM fluconazol. Den nuværende standardbehandling er med fluconazol 400 mg/dag i 8-10 uger, kan være for lav til at resultere i tilstrækkelig CNS-koncentration af lægemidlet til at opnå tilstrækkelig drab af C. neoformans. Klinisk har nogle læger i Zimbabwe bemærket, at patienterne ikke reagerer tilstrækkeligt på dette regime og er begyndt at behandle patienter med højere doser af fluconazol. Tidligere undersøgelser har vist, at højere doser af fluconazol kan bruges til behandling af CM og tolereres godt. I vores foreslåede undersøgelse vil patienter blive behandlet med højdosis oral fluconazol på 800 mg/dag i en samlet 10 ugers periode.

Fremkomsten af ​​den øgede adgang til ART i Afrika syd for Sahara giver en yderligere mulighed for at forbedre sygelighed og dødelighed hos alle AIDS-patienter. Der er endnu ingen definitive undersøgelser, der indikerer, om der er en fordel ved øjeblikkelig ART-behandling i forbindelse med akut CM sammenlignet med udsættelse af behandlingen efter de første 10 ugers intensiv CM-behandling. Denne undersøgelse er designet til at løse dette spørgsmål og give læger i Afrika syd for Sahara evidensbaserede retningslinjer for passende behandling af HIV-positive patienter med akut præsentation af CM.