Terapia antirretroviral (ART) precoce versus tardia no tratamento da meningite criptocócica na África

A criptococose é uma infecção fúngica invasiva causada por uma levedura encapsulada. A criptococose em humanos é quase sempre causada por Cryptococcus neoformans. O advento da epidemia de HIV levou a um aumento profundo no número de casos relatados de meningoencefalite criptocócica em todo o mundo, particularmente na África subsaariana. No Zimbábue, uma análise dos relatórios de casos em um dos principais hospitais terciários mostrou um aumento na taxa de internação por meningite entre 1985-1995 de 78 para 523 casos por 100.000 internações com um aumento no número de casos devido à criptococose de 5% a 46,2%.

A criptococose geralmente se desenvolve com uma contagem de CD4 inferior a 50 células/mm3 e é a doença inicial definidora de AIDS em até 50-60% dos pacientes.

Antes da introdução da anfotericina B, flucitosina e azóis, a mortalidade por meningoencefalite por C neoformans era próxima de 100%. A introdução da anfotericina B levou a uma diminuição significativa na mortalidade com 60-70% dos pacientes sendo tratados com sucesso. A introdução da profilaxia com fluconazol na década de 1990 levou a uma diminuição significativa na incidência de criptococose. O uso da terapia antirretroviral também causou uma diminuição significativa na incidência de meningite criptocócica.

Devido ao custo proibitivo da anfotericina B e da flucitosina, em muitos países em desenvolvimento, como o Zimbábue, a base do tratamento da MC é o fluconazol. O tratamento padrão atual é com fluconazol 400mg/dia por 8-10 semanas, pode ser muito baixo para resultar em concentração adequada do fármaco no SNC para atingir a morte adequada de C. neoformans. Clinicamente, alguns médicos no Zimbábue notaram que os pacientes não estão respondendo adequadamente a esse esquema e começaram a tratar os pacientes com doses mais altas de fluconazol. Estudos anteriores mostraram que doses mais altas de fluconazol podem ser usadas para o tratamento de MC e são bem toleradas. Em nosso estudo proposto, os pacientes serão tratados com altas doses de fluconazol oral de 800mg/dia por um período total de 10 semanas.

O advento do aumento do acesso ao TARV na África subsaariana oferece uma oportunidade adicional para melhorar a morbidade e mortalidade em todos os pacientes com AIDS. Ainda não há estudos definitivos que indiquem se há vantagem na terapia imediata de ART no cenário de MC agudo em comparação com o adiamento da terapia após as primeiras 10 semanas de terapia intensiva de MC. Este estudo foi concebido para abordar esta questão e fornecer aos médicos na África subsaariana diretrizes baseadas em evidências para o tratamento adequado de pacientes HIV positivos com apresentação aguda de MC.