Frühe versus verzögerte antiretrovirale Therapie (ART) bei der Behandlung von Kryptokokken-Meningitis in Afrika

Kryptokokkose ist eine invasive Pilzinfektion, die durch eine eingekapselte Hefe verursacht wird. Kryptokokkose beim Menschen wird fast immer durch Cryptococcus neoformans verursacht. Das Aufkommen der HIV-Epidemie hat zu einem deutlichen Anstieg der Zahl der gemeldeten Fälle von Kryptokokken-Meningoenzephalitis auf der ganzen Welt geführt, insbesondere in Subsahara-Afrika. In Simbabwe zeigte eine Analyse der Fallberichte in einem der großen Krankenhäuser der Tertiärversorgung einen Anstieg der Einweisungsrate von Meningitis zwischen 1985 und 1995 von 78 auf 523 Fälle pro 100000 Einweisungen mit einem Anstieg der Zahl dieser Fälle aufgrund von Kryptokokkose 5 % bis 46,2 %.

Kryptokokkose entwickelt sich typischerweise bei einer CD4-Zellzahl von weniger als 50 Zellen/mm3 und ist bei bis zu 50-60 % der Patienten die anfängliche AIDS-definierende Krankheit.

Vor der Einführung von Amphotericin B, Flucytosin und Azole lag die Sterblichkeit durch C-Neoformans-Meningoenzephalitis bei nahezu 100 %. Die Einführung von Amphotericin B führte zu einem signifikanten Rückgang der Sterblichkeit, wobei 60-70 % der Patienten erfolgreich behandelt wurden. Die Einführung der Fluconazol-Prophylaxe in den 1990er Jahren führte zu einem deutlichen Rückgang der Kryptokokkose-Inzidenz. Die Anwendung einer antiretroviralen Therapie hat auch zu einem signifikanten Rückgang der Inzidenz von Kryptokokken-Meningitis geführt.

Aufgrund der unerschwinglichen Kosten von Amphotericin B und Flucytosin ist in vielen Entwicklungsländern wie Simbabwe die Hauptstütze der Behandlung von CM Fluconazol. Die derzeitige Standardbehandlung mit Fluconazol 400 mg/Tag für 8–10 Wochen kann zu niedrig sein, um zu einer adäquaten ZNS-Konzentration des Medikaments zu führen, um eine adäquate Abtötung von C. neoformans zu erreichen. Klinisch haben einige Ärzte in Simbabwe festgestellt, dass die Patienten nicht angemessen auf dieses Regime ansprechen, und haben begonnen, Patienten mit höheren Dosen von Fluconazol zu behandeln. Frühere Studien haben gezeigt, dass höhere Dosen von Fluconazol zur Behandlung von CM verwendet werden können und gut vertragen werden. In unserer vorgeschlagenen Studie werden die Patienten über einen Zeitraum von insgesamt 10 Wochen mit hochdosiertem oralem Fluconazol mit 800 mg/Tag behandelt.

Das Aufkommen des verbesserten Zugangs zu ART in Subsahara-Afrika bietet eine zusätzliche Gelegenheit, die Morbidität und Mortalität bei allen AIDS-Patienten zu verbessern. Ob die sofortige ART-Therapie im Setting einer akuten CM einen Vorteil gegenüber einer aufschiebenden Therapie nach den ersten 10 Wochen intensiver CM-Therapie hat, liegt noch nicht vor. Diese Studie soll sich mit dieser Frage befassen und Ärzten in Subsahara-Afrika evidenzbasierte Richtlinien für die angemessene Behandlung von HIV-positiven Patienten mit akuter Präsentation von CM an die Hand geben.