Vroege versus vertraagde antiretrovirale therapie (ART) bij de behandeling van cryptokokkenmeningitis in Afrika

Cryptokokkose is een invasieve schimmelinfectie veroorzaakt door een ingekapselde gist. Cryptococcosis bij mensen wordt bijna altijd veroorzaakt door Cryptococcus neoformans. De komst van de hiv-epidemie heeft geleid tot een sterke toename van het aantal gemelde gevallen van cryptokokkenmeningo-encefalitis over de hele wereld, met name in Afrika bezuiden de Sahara. In Zimbabwe toonde een analyse van de casusrapporten in een van de grote ziekenhuizen voor tertiaire zorg een stijging aan van het aantal opnames van meningitis tussen 1985-1995 van 78 naar 523 gevallen per 100.000 opnames met een toename van het aantal van die gevallen als gevolg van cryptokokkose van 5% tot 46,2%.

Cryptokokkose ontwikkelt zich meestal bij een CD4-telling van minder dan 50 cellen/mm3 en is de eerste AIDS-definiërende ziekte bij 50-60% van de patiënten.

Voorafgaand aan de introductie van amfotericine B, flucytosine en azolen, was de mortaliteit van C neoformans meningoencefalitis bijna 100%. De introductie van amfotericine B leidde tot een significante daling van de mortaliteit, waarbij 60-70% van de patiënten met succes werd behandeld. De introductie van fluconazolprofylaxe in de jaren negentig leidde tot een significante afname van de incidentie van cryptokokkose. Het gebruik van antiretrovirale therapie heeft ook geleid tot een significante afname van de incidentie van cryptokokkenmeningitis.

Vanwege de onbetaalbare kosten van amfotericine B en flucytosine, is fluconazol in veel ontwikkelingslanden, zoals Zimbabwe, de steunpilaar van de behandeling van CM. De huidige standaardbehandeling is met fluconazol 400 mg/dag gedurende 8-10 weken, dit kan te laag zijn om te resulteren in een adequate CZS-concentratie van het geneesmiddel om C. neoformans adequaat te doden. Klinisch gezien hebben enkele artsen in Zimbabwe opgemerkt dat patiënten niet adequaat reageren op dit regime en zijn begonnen patiënten te behandelen met hogere doses fluconazol. Eerdere studies hebben aangetoond dat hogere doses fluconazol kunnen worden gebruikt voor de behandeling van CM en goed worden verdragen. In ons voorgestelde onderzoek zullen patiënten worden behandeld met een hoge dosis oraal fluconazol van 800 mg/dag gedurende een periode van in totaal 10 weken.

De komst van de toegenomen toegang tot ART in Afrika bezuiden de Sahara biedt een extra mogelijkheid om de morbiditeit en mortaliteit bij alle aidspatiënten te verbeteren. Er zijn nog geen definitieve onderzoeken om aan te geven of er een voordeel is aan onmiddellijke ART-therapie in de setting van acute CM in vergelijking met het uitstellen van de therapie na de eerste 10 weken van intensieve CM-therapie. Deze studie is opgezet om deze vraag te beantwoorden en artsen in Afrika bezuiden de Sahara te voorzien van evidence-based richtlijnen voor de juiste behandeling van HIV-positieve patiënten met acute presentatie van CM.