Wczesna kontra opóźniona terapia przeciwretrowirusowa (ART) w leczeniu kryptokokowego zapalenia opon mózgowych w Afryce

Kryptokokoza to inwazyjna infekcja grzybicza wywołana przez otoczkowe drożdże. Kryptokokozę u ludzi prawie zawsze wywołuje Cryptococcus neoformans. Pojawienie się epidemii HIV doprowadziło do znacznego wzrostu liczby zgłaszanych przypadków kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych na całym świecie, szczególnie w Afryce Subsaharyjskiej. W Zimbabwe analiza opisów przypadków w jednym z głównych szpitali trzeciego stopnia opieki wykazała wzrost wskaźnika przyjęć z powodu zapalenia opon mózgowych w latach 1985-1995 z 78 do 523 przypadków na 100 000 przyjęć, przy wzroście liczby tych przypadków z powodu kryptokokozy od 5% do 46,2%.

Kryptokokoza zwykle rozwija się przy liczbie CD4 mniejszej niż 50 komórek/mm3 i jest początkową chorobą definiującą AIDS u 50-60% pacjentów.

Przed wprowadzeniem amfoterycyny B, flucytozyny i azoli śmiertelność z powodu C. neoformans meningoencephalitis była bliska 100%. Wprowadzenie amfoterycyny B doprowadziło do znacznego zmniejszenia śmiertelności, przy czym 60-70% pacjentów było skutecznie leczonych. Wprowadzenie profilaktyki flukonazolem w latach 90. XX wieku doprowadziło do znacznego zmniejszenia zachorowalności na kryptokokozę. Zastosowanie terapii antyretrowirusowej spowodowało również znaczny spadek częstości występowania kryptokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Ze względu na zaporowy koszt amfoterycyny B i flucytozyny, w wielu krajach rozwijających się, takich jak Zimbabwe, podstawą leczenia miopatii jest flukonazol. Obecne standardowe leczenie obejmuje flukonazol w dawce 400 mg/dobę przez 8-10 tygodni, może być zbyt niskie, aby uzyskać odpowiednie stężenie leku w ośrodkowym układzie nerwowym, aby osiągnąć odpowiednie zabicie C. neoformans. Klinicznie niektórzy lekarze w Zimbabwe zauważyli, że pacjenci nie reagują odpowiednio na ten schemat i zaczęli leczyć pacjentów wyższymi dawkami flukonazolu. Wcześniejsze badania wykazały, że większe dawki flukonazolu mogą być stosowane w leczeniu miopatii i są dobrze tolerowane. W proponowanym przez nas badaniu pacjenci będą leczeni dużymi doustnymi dawkami flukonazolu w dawce 800 mg/dobę przez całkowity okres 10 tygodni.

Pojawienie się zwiększonego dostępu do ART w Afryce Subsaharyjskiej stanowi dodatkową okazję do poprawy zachorowalności i śmiertelności u wszystkich pacjentów z AIDS. Jak dotąd nie ma ostatecznych badań wskazujących, czy istnieje korzyść z natychmiastowej terapii ART w przebiegu ostrej miopatii w porównaniu z odroczeniem terapii po pierwszych 10 tygodniach intensywnej terapii miopatii. Niniejsze badanie ma na celu odpowiedź na to pytanie i dostarczenie lekarzom w Afryce Subsaharyjskiej opartych na dowodach wytycznych dotyczących właściwego postępowania z pacjentami zakażonymi wirusem HIV z ostrą postacią CM.