Včasná versus opožděná antiretrovirová terapie (ART) v léčbě kryptokokové meningitidy v Africe

Kryptokokóza je invazivní plísňová infekce způsobená zapouzdřenou kvasinkou. Kryptokokózu u lidí téměř vždy způsobuje Cryptococcus neoformans. Nástup epidemie HIV vedl k hlubokému nárůstu počtu hlášených případů kryptokokové meningoencefalitidy po celém světě, zejména v subsaharské Africe. V Zimbabwe analýza kazuistik v jedné z hlavních nemocnic terciární péče ukázala nárůst počtu přijatých meningitid v letech 1985-1995 ze 78 na 523 případů na 100 000 přijatých se zvýšením počtu těchto případů kvůli kryptokokóze z r. 5 % až 46,2 %.

Kryptokokóza se typicky vyvíjí při počtu CD4 nižším než 50 buněk/mm3 a je počátečním onemocněním definujícím AIDS až u 50–60 % pacientů.

Před zavedením amfotericinu B, flucytosinu a azolů se mortalita na meningoencefalitidu C neoformans blížila 100 %. Zavedení amfotericinu B vedlo k významnému poklesu mortality, přičemž 60–70 % pacientů bylo úspěšně léčeno. Zavedení profylaxe flukonazolem v 90. letech 20. století vedlo k výraznému poklesu výskytu kryptokokózy. Použití antiretrovirové terapie také způsobilo významný pokles výskytu kryptokokové meningitidy.

Vzhledem k prohibitivní ceně amfotericinu B a flucytosinu je v mnoha rozvojových zemích, jako je Zimbabwe, základem léčby CM flukonazol. Současná standardní léčba je s flukonazolem 400 mg/den po dobu 8-10 týdnů, může být příliš nízká na to, aby vedla k adekvátní koncentraci léku v CNS k dosažení adekvátního zabití C. neoformans. Klinicky někteří lékaři v Zimbabwe zaznamenali, že pacienti na tento režim adekvátně nereagují, a začali pacienty léčit vyššími dávkami flukonazolu. Předchozí studie ukázaly, že vyšší dávky flukonazolu lze použít k léčbě CM a jsou dobře snášeny. V námi navrhované studii budou pacienti léčeni vysokou dávkou perorálního flukonazolu v dávce 800 mg/den po dobu celkem 10 týdnů.

Nástup zvýšeného přístupu k ART v subsaharské Africe poskytuje další příležitost ke zlepšení morbidity a mortality u všech pacientů s AIDS. Dosud neexistují žádné definitivní studie, které by naznačovaly, zda je výhoda okamžité ART terapie u akutní CM ve srovnání s odložením terapie po prvních 10 týdnech intenzivní terapie CM. Tato studie je navržena tak, aby se touto otázkou zabývala a poskytla lékařům v subsaharské Africe doporučení založená na důkazech pro vhodnou léčbu HIV pozitivních pacientů s akutním projevem CM.