Tidlig versus forsinket antiretroviral terapi (ART) i behandling av kryptokok meningitt i Afrika

Cryptococcosis er en invasiv soppinfeksjon forårsaket av en innkapslet gjær. Cryptococcosis hos mennesker er nesten alltid forårsaket av Cryptococcus neoformans. Fremkomsten av HIV-epidemien har ført til en kraftig økning i antallet rapporterte tilfeller av kryptokokkmeningoencefalitt over hele verden, spesielt i Afrika sør for Sahara. I Zimbabwe viste en analyse av saksrapportene ved et av de store tertiærsykehusene en økning i innleggelsesraten fra hjernehinnebetennelse mellom 1985-1995 fra 78 til 523 tilfeller per 100 000 innleggelser med en økning i antall tilfeller på grunn av kryptokokkose fra 5 % til 46,2 %.

Kryptokokkose utvikler seg typisk ved et CD4-tall på mindre enn 50 celler/mm3, og er den første AIDS-definerende sykdommen hos opptil 50-60 % av pasientene.

Før introduksjonen av amfotericin B, flucytosin og azoler var dødeligheten av C neoformans meningoencefalitt nær 100 %. Introduksjonen av amfotericin B førte til en betydelig nedgang i dødeligheten med 60-70 % av pasientene som ble vellykket behandlet. Innføringen av flukonazolprofylakse på 1990-tallet førte til en betydelig nedgang i forekomsten av kryptokokkose. Bruken av antiretroviral terapi har også forårsaket en betydelig reduksjon i forekomsten av kryptokokkmeningitt.

På grunn av de uoverkommelige kostnadene for amfotericin B og flucytosin, i mange utviklingsland som Zimbabwe, er hovedstøtten i behandlingen av CM flukonazol. Den nåværende standardbehandlingen er med flukonazol 400 mg/dag i 8-10 uker, kan være for lav til å resultere i tilstrekkelig CNS-konsentrasjon av legemidlet for å oppnå tilstrekkelig dreping av C. neoformans. Klinisk har noen leger i Zimbabwe bemerket at pasienter ikke responderer tilstrekkelig på dette regimet og har begynt å behandle pasienter med høyere doser flukonazol. Tidligere studier har vist at høyere doser av flukonazol kan brukes til behandling av CM og tolereres godt. I vår foreslåtte studie vil pasienter bli behandlet med høydose oral flukonazol på 800 mg/dag i en total 10 ukers periode.

Fremkomsten av den økte tilgangen til ART i Afrika sør for Sahara gir en ekstra mulighet til å forbedre sykelighet og dødelighet hos alle AIDS-pasienter. Det er foreløpig ingen definitive studier som indikerer om det er en fordel med umiddelbar ART-behandling ved akutt CM sammenlignet med å utsette behandlingen etter de første 10 ukene med intensiv CM-behandling. Denne studien er designet for å ta opp dette spørsmålet og gi leger i Afrika sør for Sahara bevisbaserte retningslinjer for riktig behandling av HIV-positive pasienter med akutt presentasjon av CM.