Thérapie antirétrovirale (ART) précoce ou retardée dans le traitement de la méningite cryptococcique en Afrique

La cryptococcose est une infection fongique invasive causée par une levure encapsulée. La cryptococcose chez l'homme est presque toujours causée par Cryptococcus neoformans. L'avènement de l'épidémie de VIH a entraîné une forte augmentation du nombre de cas déclarés de méningo-encéphalite cryptococcique dans le monde, en particulier en Afrique subsaharienne. Au Zimbabwe, une analyse des rapports de cas dans l'un des principaux hôpitaux de soins tertiaires a montré une augmentation du taux d'admission pour méningite entre 1985 et 1995 de 78 à 523 cas pour 100 000 admissions avec une augmentation du nombre de ces cas dus à la cryptococcose à partir de 5 % à 46,2 %.

La cryptococcose se développe généralement à un taux de CD4 inférieur à 50 cellules/mm3 et est la maladie définissant initialement le SIDA chez jusqu'à 50 à 60 % des patients.

Avant l'introduction de l'amphotéricine B, de la flucytosine et des azoles, la mortalité due à la méningo-encéphalite à néoforme C était proche de 100 %. L'introduction de l'amphotéricine B a entraîné une diminution significative de la mortalité, 60 à 70 % des patients étant traités avec succès. L'introduction de la prophylaxie au fluconazole dans les années 1990 a entraîné une diminution significative de l'incidence de la cryptococcose. L'utilisation de la thérapie antirétrovirale a également entraîné une diminution significative de l'incidence de la méningite cryptococcique.

En raison du coût prohibitif de l'amphotéricine B et de la flucytosine, dans de nombreux pays en développement comme le Zimbabwe, le pilier du traitement de la MC est le fluconazole. Le traitement standard actuel est avec du fluconazole 400 mg/jour pendant 8 à 10 semaines, peut être trop faible pour entraîner une concentration adéquate du médicament dans le SNC pour tuer adéquatement C. neoformans. Sur le plan clinique, certains médecins au Zimbabwe ont noté que les patients ne répondaient pas de manière adéquate à ce régime et ont commencé à traiter les patients avec des doses plus élevées de fluconazole. Des études antérieures ont montré que des doses plus élevées de fluconazole peuvent être utilisées pour le traitement du CM et sont bien tolérées. Dans notre étude proposée, les patients seront traités avec du fluconazole oral à haute dose à 800 mg/jour pendant une période totale de 10 semaines.

L'avènement de l'accès accru à l'ART en Afrique subsaharienne offre une opportunité supplémentaire d'améliorer la morbidité et la mortalité chez tous les patients atteints du SIDA. Il n'y a pas encore d'études définitives pour indiquer s'il y a un avantage à la thérapie ARV immédiate dans le cadre d'une CM aiguë par rapport au report du traitement après les 10 premières semaines de thérapie CM intensive. Cette étude est conçue pour répondre à cette question et fournir aux médecins d'Afrique subsaharienne des lignes directrices fondées sur des données probantes pour la prise en charge appropriée des patients séropositifs présentant une présentation aiguë de MC.