Tratamiento antirretroviral (TAR) temprano versus tardío en el tratamiento de la meningitis criptocócica en África

La criptococosis es una infección fúngica invasiva causada por una levadura encapsulada. La criptococosis en humanos casi siempre es causada por Cryptococcus neoformans. El advenimiento de la epidemia del VIH ha llevado a un gran aumento en el número de casos notificados de meningoencefalitis criptocócica en todo el mundo, particularmente en el África subsahariana. En Zimbabue, un análisis de los informes de casos en uno de los principales hospitales de atención terciaria mostró un aumento en la tasa de admisión por meningitis entre 1985 y 1995 de 78 a 523 casos por 100 000 admisiones con un aumento en el número de casos debido a criptococosis por 5% a 46,2%.

La criptococosis generalmente se desarrolla con un recuento de CD4 de menos de 50 células/mm3, y es la enfermedad inicial que define el SIDA en hasta el 50-60% de los pacientes.

Antes de la introducción de la anfotericina B, la flucitosina y los azoles, la mortalidad por meningoencefalitis por C. neoformans era cercana al 100 %. La introducción de la anfotericina B condujo a una disminución significativa de la mortalidad con un tratamiento exitoso del 60-70% de los pacientes. La introducción de la profilaxis con fluconazol en la década de 1990 condujo a una disminución significativa en la incidencia de criptococosis. El uso de la terapia antirretroviral también ha provocado una disminución significativa en la incidencia de meningitis criptocócica.

Debido al costo prohibitivo de la anfotericina B y la flucitosina, en muchos países en desarrollo como Zimbabue, el pilar del tratamiento de la MC es el fluconazol. El tratamiento estándar actual es con fluconazol 400 mg/día durante 8 a 10 semanas, puede ser demasiado bajo para dar como resultado una concentración adecuada del fármaco en el SNC para lograr la eliminación adecuada de C. neoformans. Clínicamente, algunos médicos en Zimbabue han notado que los pacientes no están respondiendo adecuadamente a este régimen y han comenzado a tratar a los pacientes con dosis más altas de fluconazol. Estudios previos han demostrado que se pueden usar dosis más altas de fluconazol para el tratamiento de la MC y se toleran bien. En nuestro estudio propuesto, los pacientes serán tratados con dosis altas de fluconazol oral a 800 mg/día durante un período total de 10 semanas.

El advenimiento del mayor acceso al TAR en el África subsahariana brinda una oportunidad adicional para mejorar la morbilidad y la mortalidad en todos los pacientes con SIDA. Todavía no hay estudios definitivos que indiquen si existe una ventaja en la terapia TAR inmediata en el contexto de la MC aguda en comparación con la postergación de la terapia después de las primeras 10 semanas de terapia intensiva para la MC. Este estudio está diseñado para abordar esta pregunta y proporcionar a los médicos en África subsahariana pautas basadas en evidencia para el manejo adecuado de pacientes VIH positivos con presentación aguda de CM.