Tidig kontra fördröjd antiretroviral terapi (ART) vid behandling av kryptokock-meningit i Afrika

Cryptococcos är en invasiv svampinfektion som orsakas av en inkapslad jäst. Cryptococcosis hos människor orsakas nästan alltid av Cryptococcus neoformans. Tillkomsten av hiv-epidemin har lett till en kraftig ökning av antalet rapporterade fall av kryptokock-meningoencefalit över hela världen, särskilt i Afrika söder om Sahara. I Zimbabwe visade en analys av fallrapporterna vid ett av de större sjukhusen för tertiärvård en ökning av intagningsfrekvensen från hjärnhinneinflammation mellan 1985-1995 från 78 till 523 fall per 100 000 inläggningar med en ökning av antalet dessa fall på grund av kryptokockos från 5 % till 46,2 %.

Kryptococcos utvecklas vanligtvis vid ett CD4-antal på mindre än 50 celler/mm3, och är den initiala AIDS-definierande sjukdomen hos upp till 50-60 % av patienterna.

Före introduktionen av amfotericin B, flucytosin och azoler var dödligheten i C neoformans meningoencefalit nära 100 %. Introduktionen av amfotericin B ledde till en signifikant minskning av dödligheten med 60-70 % av patienterna som framgångsrikt behandlades. Införandet av flukonazolprofylax på 1990-talet ledde till en signifikant minskning av förekomsten av kryptokocker. Användningen av antiretroviral terapi har också orsakat en signifikant minskning av förekomsten av kryptokock-meningit.

På grund av de oöverkomliga kostnaderna för amfotericin B och flucytosin, i många utvecklingsländer som Zimbabwe, är grundpelaren i behandlingen av CM flukonazol. Den nuvarande standardbehandlingen är med flukonazol 400 mg/dag i 8-10 veckor, kan vara för låg för att resultera i adekvat CNS-koncentration av läkemedlet för att uppnå adekvat avdödning av C. neoformans. Kliniskt har vissa läkare i Zimbabwe noterat att patienterna inte svarar adekvat på denna behandling och har börjat behandla patienter med högre doser av flukonazol. Tidigare studier har visat att högre doser av flukonazol kan användas för behandling av CM och tolereras väl. I vår föreslagna studie kommer patienter att behandlas med högdos oralt flukonazol på 800 mg/dag under totalt 10 veckor.

Tillkomsten av den ökade tillgången till ART i Afrika söder om Sahara ger ytterligare en möjlighet att förbättra sjuklighet och dödlighet hos alla AIDS-patienter. Det finns ännu inga definitiva studier som indikerar om det finns en fördel med omedelbar ART-behandling vid akut CM jämfört med att skjuta upp behandlingen efter de första 10 veckorna av intensiv CM-behandling. Denna studie är utformad för att ta itu med denna fråga och förse läkare i Afrika söder om Sahara med evidensbaserade riktlinjer för lämplig hantering av HIV-positiva patienter med akut presentation av CM.