Enalapril i kollagen type 4 nefropati

Introduktion Kollagen IV-relaterede nefropatier, forårsaget af mutationer i de tre gener, der koder for kollagen type IV i basalmembranen, repræsenterer et spektrum af fænotyper fra Alports syndrom (AS) til tynd basalmembrannefropati (TBMN) (1). Undertyper er X-linked AS (XLAS), som svarer til ca. 80 % af AS, autosomal recessiv AS (ARAS), der tæller for 15 % af AS, og de autosomalt dominante former, repræsenteret ved autosomal dominant AS (ADAS, 5 % af AS) og TBMN, som menes at være til stede i 1 % af befolkningen (1).

Ud over nyremanifestationer kan disse sygdomme præsentere cochleære og okulære abnormiteter (2). Kendetegnet for Collagen IV-relaterede nefropatier er dog hæmaturi. Proteinuri detekteres i løbet af livet, og er en markør for sygdomsprogression. Alle mænd med XLAS udvikler proteinuri og i sidste ende progressiv nyreinsufficiens, som fører til nyresygdom i slutstadiet (ESRD). Samlet set når anslået 60 % ESRD i en alder af 30 år og 90 % ved en alder af 40 år (2). Cirka 12 % af kvinder med XLAS udvikler ESRD før 40 års alderen, hvilket stiger til 30 % i alderen 60 år (3). De fleste individer med ARAS udvikler betydelig proteinuri i slutningen af ​​barndommen eller ungdommen og ESRD før 30 års alderen. Progression til ESRD er langsommere hos personer med ADAS. Tilsvarende er TBMN klinisk karakteriseret ved vedvarende mikrohæmaturi, der ofte observeres i barndommen. TBMN er sjældent forbundet med ekstrarenale abnormiteter og proteinuri. Hypertension og progression til ESRD er usædvanlige (4).

På trods af sygdommens sværhedsgrad, den høje forekomst af ESRD og den stigende viden om genetik og diagnose, er der i øjeblikket ingen dokumenteret behandling af AS. Indtil videre er den terapeutiske tilgang begrænset til angiotensin-II (AII) blokade, blodtrykskontrol og kostvejledning. Angiotensin-konverterende enzymhæmmere (ACEi) eller angiotensinreceptorblokkere (ARB) startes sædvanligvis, når proteinuri viser sig, men der er ingen klare beviser for, at en sådan behandling ændrer sygdommens naturlige historie hos mennesker.

Vores mål var at beskrive udviklingen af ​​en række tilfælde med kollagen IV-relaterede nefropatier og proteinuri behandlet med enalapril, såvel som forudsigelige variabler for progression til ESRD.

Patienter og metoder Dette er en retrospektiv undersøgelse af kollagen IV-relaterede nefropatipatienter fulgt på Instituto da Criança - HCFMUSP fra 1999 til 2010. Alle patienter præsenterede glomerulær hæmaturi (erythrocytdysmorfi og/eller røde blodlegemer afstøbt i urinsedimentet) og proteinuri. I 16 ud af 19 tilfælde var diagnosen baseret på familiær historie og nyrehistologiske fund, som viste negativ immunfluorescens og de ultrastrukturelle abnormiteter af den glomerulære basalmembran (GBM), der viste TBMN (ensartet eller diffus svækkelse af GBM uden den typiske lamellering og fortykkelse, dvs. ses i AS) eller AS (defekter i form af skiftevis dæmpning, spaltning, lamellering og fortykkelse langs GBM). Det er dog meget vanskeligt at skelne mellem den indledende fase af AS og TBMN. Tre patienter blev ikke underkastet nyrebiopsi, da den familiære historie og slægtninges nyrehistologi var karakteristika for sygdommen. Kun tilhængende patienter blev inkluderet, hvilket var baseret på tilstedeværelse ved fremmøde og eksamen.

Patienterne besøgte ambulatoriet mindst én gang hver 3. måned og havde mindst 2 års opfølgning. Følgende parametre blev evalueret ved baseline: alder, nyrefunktion (serumkreatinin, urinstof og kreatininclearance ifølge Schwartz Formel) (5), 24 timers proteinuri, blodtryk og lys- og elektronmikroskopi af nyrefragmentet.

Hos alle patienter blev enalapril anvendt som en RAAS-blokker, idet fordele og bivirkninger blev observeret som hypotensionssymptomer og/eller tegn. Vores protokol har til hensigt at nå en dosis på 0,3 mg/kg/dag.

Følgende parametre blev også indsamlet under opfølgningen: serumkreatinin og urinstof, 24 timers proteinuri og kreatininclearance estimeret efter statur (Schwartz Formula).

I denne undersøgelse er hyperfiltrering defineret som ≥ 145 ml/minut/1,73m2BS, baseret på Piepsz et al og Prestidge et al data (6,7).

Statistisk analyse Mann-Whitney og chi-square (eller Fisher) test blev brugt i den univariate analyse. Til analyse af effekten af ​​enalapril på proteinuri i løbet af de første 2 års behandling har vi brugt en ikke-parametrisk gentaget målanalyse (Friedmanns test). Vi har analyseret de vigtigste forudsigelige variabler for CKD progression ved at overveje en kreatininclearance under 60 ml/min/1,73m2 som et resultat.