Эналаприл при коллагеновой нефропатии 4 типа

Введение Нефропатии, связанные с коллагеном IV, вызванные мутациями в трех генах, кодирующих коллаген типа IV базальной мембраны, представляют собой спектр фенотипов от синдрома Альпорта (АС) до нефропатии тонкой базальной мембраны (ТБМН) (1). Подтипы: Х-сцепленный АС (XLAS), который соответствует примерно 80% АС, аутосомно-рецессивный АС (ARAS), составляющий 15% АС, и аутосомно-доминантные формы, представленные аутосомно-доминантным АС (ADAS, 5% АС) и TBMN, который, как полагают, присутствует у 1% населения (1).

Помимо почечных проявлений, эти заболевания могут проявляться кохлеарными и глазными аномалиями (2). Однако отличительной чертой нефропатий, связанных с коллагеном IV, является гематурия. Протеинурия выявляется при жизни, являясь маркером прогрессирования заболевания. У всех мужчин с XLAS развивается протеинурия и, в конечном итоге, прогрессирующая почечная недостаточность, что приводит к терминальной стадии почечной недостаточности (ESRD). В целом, по оценкам, 60% больных достигают терминальной стадии почечной недостаточности к 30 годам и 90% — к 40 годам (2). Приблизительно у 12% женщин с XLAS развивается терминальная почечная недостаточность в возрасте до 40 лет, а к 60 годам этот показатель увеличивается до 30% (3). У большинства людей с АРАС в позднем детстве или подростковом возрасте развивается значительная протеинурия и терминальная почечная недостаточность в возрасте до 30 лет. Прогрессирование до терминальной почечной недостаточности у лиц с ADAS происходит медленнее. Точно так же TBMN клинически характеризуется стойкой микрогематурией, часто наблюдаемой в детстве. TBMN редко сочетается с внепочечными аномалиями и протеинурией. Артериальная гипертензия и прогрессирование до терминальной стадии почечной недостаточности встречаются редко (4).

Несмотря на тяжесть заболевания, высокую частоту терминальной стадии почечной недостаточности и растущие знания о генетике и диагностике, в настоящее время не существует проверенного лечения АС. До сих пор терапевтический подход ограничивался блокадой ангиотензина-II (АII), контролем артериального давления и консультированием по диете. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) обычно назначают при появлении протеинурии, но нет четких доказательств того, что такое лечение изменяет естественное течение заболевания у людей.

Наша цель состояла в том, чтобы описать развитие серии случаев нефропатий, связанных с коллагеном IV, и протеинурии, получавших лечение эналаприлом, а также прогностические переменные прогрессирования до терминальной почечной недостаточности.

Пациенты и методы Это ретроспективное исследование пациентов с нефропатиями, связанными с коллагеном IV, наблюдаемых в Instituto da Criança - HCFMUSP с 1999 по 2010 год. У всех пациентов наблюдалась гломерулярная гематурия (эритроцитарная дисморфия и/или эритроцитарные массы в мочевом осадке) и протеинурия. В 16 из 19 случаев диагноз был основан на семейном анамнезе и результатах гистологии почек, которые показали отрицательную иммунофлуоресценцию и ультраструктурные аномалии базальной мембраны клубочков (GBM), показывающие TBMN (равномерное или диффузное ослабление GBM без типичного ламеллярного образования и утолщения, которое наблюдается при АС) или АС (дефекты в виде чередующегося затухания, расщепления, пластинчатости и утолщения вдоль ГБМ). Однако отличить начальную стадию АС от ТБМН очень сложно. Трем пациентам биопсия почки не проводилась, так как семейный анамнез и гистология почек у родственников были характеристиками заболевания. Были включены только приверженные пациенты, что было основано на посещаемости и осмотрах.

Пациенты посещали поликлинику не реже одного раза в 3 месяца и наблюдались не менее 2 лет. Исходно оценивались следующие параметры: возраст, функция почек (сывороточный креатинин, мочевина и клиренс креатинина по формуле Шварца) (5), 24-часовая протеинурия, артериальное давление, световая и электронная микроскопия почечного фрагмента.

У всех пациентов эналаприл использовался в качестве блокатора РААС, при этом наблюдались преимущества и побочные эффекты в виде симптомов и/или признаков гипотензии. Наш протокол предполагает достижение дозы 0,3 мг/кг/день.

Во время последующего наблюдения также были собраны следующие параметры: креатинин и мочевина в сыворотке, 24-часовая протеинурия и клиренс креатинина, оцененный по росту (формула Шварца).

В этом исследовании гиперфильтрация определяется как ≥ 145 мл/мин/1,73 м2BS, на основе данных Piepsz et al и Prestidge et al (6,7).

Статистический анализ Критерии Манна-Уитни и хи-квадрат (или Фишера) использовались в однофакторном анализе. Для анализа влияния эналаприла на протеинурию в течение первых 2 лет лечения мы использовали непараметрический анализ повторных измерений (критерий Фридмана). Мы проанализировали основные прогностические переменные прогрессирования ХБП, учитывая клиренс креатинина ниже 60 мл/мин/1,73 м2. как итог.