Enalapril bij collageen type 4 nefropathie

Inleiding Collageen IV-gerelateerde nefropathieën, veroorzaakt door mutaties in de drie genen die coderen voor collageen type IV van het basaalmembraan, vertegenwoordigen een spectrum van fenotypes van het syndroom van Alport (AS) tot dunne-basaalmembraannefropathie (TBMN) (1). Subtypen zijn X-gebonden AS (XLAS) dat overeenkomt met ongeveer 80% van AS, autosomaal recessieve AS (ARAS), tellend voor 15% van AS, en de autosomaal dominante vormen, vertegenwoordigd door autosomaal dominant AS (ADAS, 5% van AS) en TBMN, waarvan wordt aangenomen dat het aanwezig is bij 1% van de bevolking (1).

Naast niermanifestaties kunnen deze ziekten cochleaire en oculaire afwijkingen vertonen (2). Het kenmerk van collageen IV-gerelateerde nefropathieën is echter hematurie. Proteïnurie wordt tijdens het leven gedetecteerd en is een marker van ziekteprogressie. Alle mannen met XLAS ontwikkelen proteïnurie en uiteindelijk progressieve nierinsufficiëntie, wat leidt tot terminale nierziekte (ESRD). In totaal bereikt naar schatting 60% ESRD op de leeftijd van 30 jaar en 90% op de leeftijd van 40 jaar (2). Ongeveer 12% van de vrouwen met XLAS ontwikkelt ESRD vóór de leeftijd van 40 jaar, oplopend tot 30% op de leeftijd van 60 jaar (3). De meeste personen met ARAS ontwikkelen significante proteïnurie in de late kindertijd of adolescentie en ESRD vóór de leeftijd van 30 jaar. Progressie naar ESRD is langzamer bij personen met ADAS. Evenzo wordt TBMN klinisch gekenmerkt door aanhoudende microhematurie die vaak in de kindertijd wordt waargenomen. TBMN wordt zelden geassocieerd met extrarenale afwijkingen en proteïnurie. Hypertensie en progressie naar ESRD zijn ongebruikelijk (4).

Ondanks de ernst van de ziekte, het hoge percentage ESRD en de toenemende kennis over genetica en diagnose, is er momenteel geen bewezen behandeling voor AS. Tot nu toe is de therapeutische benadering beperkt tot angiotensine-II (AII) blokkade, bloeddrukcontrole en dieetadvisering. Angiotensine-converterende enzymremmers (ACEi) of angiotensine-receptorblokkers (ARB) worden gewoonlijk gestart zodra proteïnurie optreedt, maar er is geen duidelijk bewijs dat een dergelijke behandeling het natuurlijke beloop van de ziekte bij de mens verandert.

Ons doel was om de evolutie te beschrijven van een reeks gevallen met collageen IV-gerelateerde nefropathieën en proteïnurie behandeld met enalapril, evenals voorspellende variabelen van progressie naar ESRD.

Patiënten en methoden Dit is een retrospectieve studie van collageen IV-gerelateerde nefropathieën die patiënten volgden bij Instituto da Criança - HCFMUSP van 1999 tot 2010. Alle patiënten vertoonden glomerulaire hematurie (erytrocytdysmorfie en/of rode bloedcellen in het urinesediment) en proteïnurie. In 16 van de 19 gevallen was de diagnose gebaseerd op familiale voorgeschiedenis en nierhistologische bevindingen die negatieve immunofluorescentie en de ultrastructurele afwijkingen van het glomerulaire basaalmembraan (GBM) vertoonden die TBMN (uniforme of diffuse verzwakking van de GBM zonder de typische lamellatie en verdikking) vertoonden. gezien bij AS) of AS (defecten in termen van afwisselende verzwakking, splijting, lamellatie en verdikking langs de GBM). Het is echter erg moeilijk om onderscheid te maken tussen de beginfase van AS en TBMN. Bij drie patiënten werd geen nierbiopsie ondergaan omdat de familiale voorgeschiedenis en de nierhistologie van verwanten kenmerken van de ziekte waren. Alleen therapietrouwe patiënten werden opgenomen, wat gebaseerd was op aanwezigheid en examens.

De patiënten bezochten de polikliniek minimaal eens in de 3 maanden en hadden een follow-up van minimaal 2 jaar. De volgende parameters werden bij aanvang beoordeeld: leeftijd, nierfunctie (serumcreatinine, ureum en creatinineklaring volgens de formule van Schwartz) (5), 24-uurs proteïnurie, bloeddruk en licht- en elektronenmicroscopie van het nierfragment.

Bij alle patiënten werd enalapril gebruikt als RAAS-blokker, waarbij voordelen en bijwerkingen als symptomen en/of tekenen van hypotensie werden waargenomen. Ons protocol streeft naar een dosis van 0,3 mg/kg/dag.

De volgende parameters werden ook verzameld tijdens de follow-up: serumcreatinine en ureum, 24-uurs proteïnurie en creatinineklaring geschat naar gestalte (Schwartz-formule).

In deze studie wordt hyperfiltratie gedefinieerd als ≥ 145 ml/minuut/1,73 m2BS, gebaseerd op gegevens van Piepsz et al en Prestidge et al (6,7).

Statistische analyse Mann-Whitney en chi-kwadraat (of Fisher) toetsen werden gebruikt in de univariate analyse. Voor de analyse van het effect van enalapril op proteïnurie gedurende de eerste 2 jaar van de behandeling hebben we een niet-parametrische analyse met herhaalde metingen (Friedmann's test) gebruikt. We hebben de belangrijkste voorspellende variabelen van CKD-progressie geanalyseerd, door rekening te houden met een creatinineklaring van minder dan 60 ml/min/1,73 m2 als uitkomst.