Enalapril na Nefropatia por Colágeno Tipo 4

Introdução As nefropatias relacionadas ao colágeno IV, causadas por mutações nos três genes que codificam o colágeno tipo IV da membrana basal, representam um espectro de fenótipos desde a síndrome de Alport (EA) até a nefropatia da membrana basal fina (TBMN) (1). Os subtipos são o AS ligado ao X (XLAS) que corresponde aproximadamente a 80% dos AS, o AS autossômico recessivo (ARAS), representando 15% dos AS, e as formas autossômicas dominantes, representadas pelos AS autossômicos dominantes (ADAS, 5% dos AS) e TBMN, que se acredita estar presente em 1% da população (1).

Além das manifestações renais, essas doenças podem apresentar anormalidades cocleares e oculares (2). No entanto, a marca registrada das nefropatias relacionadas ao colágeno IV é a hematúria. A proteinúria é detectada durante a vida, sendo um marcador de progressão da doença. Todos os homens com XLAS desenvolvem proteinúria e, eventualmente, insuficiência renal progressiva, que leva à doença renal terminal (ESRD). No geral, estima-se que 60% atinjam a ESRD aos 30 anos e 90% aos 40 anos (2). Aproximadamente 12% das mulheres com XLAS desenvolvem ESRD antes dos 40 anos, aumentando para 30% aos 60 anos (3). A maioria dos indivíduos com ARAS desenvolve proteinúria significativa no final da infância ou adolescência e insuficiência renal terminal antes dos 30 anos. A progressão para ESRD é mais lenta em indivíduos com ADAS. Da mesma forma, a TBMN é caracterizada clinicamente por microhematúria persistente frequentemente observada na infância. TBMN raramente está associado a anormalidades extrarrenais e proteinúria. Hipertensão e progressão para ESRD são incomuns (4).

Apesar da gravidade da doença, da alta taxa de ESRD e do crescente conhecimento sobre genética e diagnóstico, atualmente não há tratamento comprovado para a EA. Até o momento, a abordagem terapêutica limita-se ao bloqueio da angiotensina-II (AII), controle da pressão arterial e orientação dietética. Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) geralmente são iniciados assim que a proteinúria aparece, mas não há evidências claras de que esse tratamento altere a história natural da doença em humanos.

Nosso objetivo foi descrever a evolução de uma série de casos com nefropatias e proteinúria relacionadas ao colágeno IV tratados com enalapril, bem como variáveis ​​preditivas de progressão para doença renal terminal.

Pacientes e Métodos Este é um estudo retrospectivo de pacientes com nefropatias relacionadas ao colágeno IV acompanhados no Instituto da Criança - HCFMUSP de 1999 a 2010. Todos os pacientes apresentavam hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário e/ou depósito de hemácias no sedimento urinário) e proteinúria. Em 16 dos 19 casos, o diagnóstico foi baseado na história familiar e nos achados da histologia renal que mostraram imunofluorescência negativa e anormalidades ultraestruturais da membrana basal glomerular (GBM) mostrando TBMN (atenuação uniforme ou difusa do GBM sem a lamelação e espessamento típicos que são visto em AS) ou AS (defeitos em termos de atenuação alternada, divisão, lamelação e espessamento ao longo do GBM). No entanto, é muito difícil discriminar entre o estágio inicial de AS e TBMN. Três pacientes não foram submetidos à biópsia renal, pois a história familiar e a histologia renal de parentes eram características da doença. Foram incluídos apenas os pacientes aderentes, o que se baseou na presença em atendimentos e exames.

Os pacientes visitavam o ambulatório pelo menos uma vez a cada 3 meses e tinham pelo menos 2 anos de acompanhamento. Os seguintes parâmetros foram avaliados no início do estudo: idade, função renal (creatinina sérica, uréia e depuração de creatinina de acordo com a Fórmula de Schwartz) (5), proteinúria de 24 horas, pressão arterial e microscopia óptica e eletrônica do fragmento renal.

Em todos os pacientes, o enalapril foi empregado como bloqueador do SRAA, observando-se benefícios e efeitos colaterais como sintomas e/ou sinais de hipotensão. Nosso protocolo pretende atingir uma dose de 0,3 mg/kg/dia.

Os seguintes parâmetros também foram coletados durante o acompanhamento: creatinina e uréia séricas, proteinúria de 24 horas e depuração de creatinina estimada pela estatura (fórmula de Schwartz).

Neste estudo, a hiperfiltração é definida como ≥ 145 ml/minuto/1,73m2BS, com base nos dados de Piepsz et al e Prestidge et al (6,7).

Análise estatística Os testes de Mann-Whitney e qui-quadrado (ou Fisher) foram utilizados na análise univariada. Para a análise do efeito do enalapril na proteinúria durante os primeiros 2 anos de tratamento, utilizamos uma análise não paramétrica de medidas repetidas (teste de Friedmann). Analisamos as principais variáveis ​​preditivas de progressão da DRC, considerando um clearance de creatinina abaixo de 60 ml/min/1,73m2 como resultado.