Enalapril bei Kollagen Typ 4 Nephropathie

Einleitung Kollagen-IV-bedingte Nephropathien, die durch Mutationen in den drei Genen verursacht werden, die für Kollagen Typ IV der Basalmembran kodieren, repräsentieren ein Spektrum von Phänotypen vom Alport-Syndrom (AS) bis zur Nephropathie der dünnen Basalmembran (TBMN) (1). Subtypen sind das X-chromosomale AS (XLAS), das etwa 80 % des AS entspricht, das autosomal rezessive AS (ARAS), das 15 % des AS ausmacht, und die autosomal dominanten Formen, repräsentiert durch das autosomal dominante AS (ADAS, 5 % des AS). und TBMN, von dem angenommen wird, dass es bei 1 % der Bevölkerung vorhanden ist (1).

Neben renalen Manifestationen können diese Krankheiten cochleäre und okulare Anomalien aufweisen (2). Das Kennzeichen von Kollagen-IV-bedingten Nephropathien ist jedoch Hämaturie. Proteinurie wird während des Lebens festgestellt und ist ein Marker für das Fortschreiten der Krankheit. Alle Männer mit XLAS entwickeln eine Proteinurie und schließlich eine fortschreitende Niereninsuffizienz, die zu einer terminalen Niereninsuffizienz (ESRD) führt. Insgesamt erreichen schätzungsweise 60 % ESRD im Alter von 30 Jahren und 90 % im Alter von 40 Jahren (2). Ungefähr 12 % der Frauen mit XLAS entwickeln eine ESRD vor dem 40. Lebensjahr, was bis zum 60. Lebensjahr auf 30 % ansteigt (3). Die meisten Personen mit ARAS entwickeln eine signifikante Proteinurie in der späten Kindheit oder Adoleszenz und ESRD vor dem 30. Lebensjahr. Das Fortschreiten zu ESRD ist bei Personen mit ADAS langsamer. In ähnlicher Weise ist TBMN klinisch durch eine anhaltende Mikrohämaturie gekennzeichnet, die häufig in der Kindheit beobachtet wird. TBMN ist selten mit extrarenalen Anomalien und Proteinurie assoziiert. Hypertonie und Progression zu ESRD sind ungewöhnlich (4).

Trotz der Schwere der Erkrankung, der hohen ESRD-Rate und des zunehmenden Wissens über Genetik und Diagnose gibt es derzeit keine bewährte Behandlung von AS. Bisher beschränkt sich der therapeutische Ansatz auf Angiotensin-II (AII)-Blockade, Blutdruckkontrolle und Ernährungsberatung. Angiotensin-Converting-Enzyme-Hemmer (ACEi) oder Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB) werden normalerweise begonnen, sobald eine Proteinurie auftritt, aber es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, dass eine solche Behandlung den natürlichen Verlauf der Krankheit beim Menschen verändert.

Unser Ziel war es, die Entwicklung einer Reihe von Fällen mit Kollagen-IV-bedingten Nephropathien und Proteinurie, die mit Enalapril behandelt wurden, sowie prädiktive Variablen für das Fortschreiten zu ESRD zu beschreiben.

Patienten und Methoden Dies ist eine retrospektive Studie von Patienten mit Nephropathien im Zusammenhang mit Kollagen IV, die von 1999 bis 2010 am Instituto da Criança - HCFMUSP beobachtet wurden. Alle Patienten zeigten eine glomeruläre Hämaturie (Erythrozytendysmorphie und/oder im Harnsediment ausgeschiedene rote Blutkörperchen) und Proteinurie. In 16 von 19 Fällen basierte die Diagnose auf der Familienanamnese und den histologischen Befunden der Nieren, die eine negative Immunfluoreszenz und die ultrastrukturellen Anomalien der glomerulären Basalmembran (GBM) zeigten, die TBMN (gleichmäßige oder diffuse Abschwächung der GBM ohne die typische Lamellation und Verdickung) zeigten gesehen in AS) oder AS (Defekte in Bezug auf alternierende Dämpfung, Aufspaltung, Lamellierung und Verdickung entlang des GBM). Es ist jedoch sehr schwierig, zwischen dem Anfangsstadium von AS und TBMN zu unterscheiden. Drei Patienten wurden keiner Nierenbiopsie unterzogen, da die Familienanamnese und die Nierenhistologie von Verwandten charakteristisch für die Krankheit waren. Es wurden nur adhärente Patienten eingeschlossen, die auf der Anwesenheit bei Anwesenheit und Prüfungen basierten.

Die Patienten besuchten die Ambulanz mindestens einmal alle 3 Monate und hatten mindestens 2 Jahre Nachsorge. Die folgenden Parameter wurden zu Studienbeginn ausgewertet: Alter, Nierenfunktion (Serum-Kreatinin, Harnstoff und Kreatinin-Clearance gemäß der Schwartz-Formel) (5), 24-Stunden-Proteinurie, Blutdruck sowie Licht- und Elektronenmikroskopie des Nierenfragments.

Bei allen Patienten wurde Enalapril als RAAS-Blocker eingesetzt, wobei Nutzen und Nebenwirkungen als Symptome und/oder Anzeichen von Hypotonie beobachtet wurden. Unser Protokoll beabsichtigt, eine Dosis von 0,3 mg/kg/Tag zu erreichen.

Die folgenden Parameter wurden auch während der Nachsorge erfasst: Serum-Kreatinin und -Harnstoff, 24-Stunden-Proteinurie und Kreatinin-Clearance, geschätzt durch Statur (Schwartz-Formel).

In dieser Studie ist Hyperfiltration definiert als ≥ 145 ml/Minute/1,73 m2BS, basierend auf Daten von Piepsz et al. und Prestidge et al. (6,7).

Statistische Analyse Mann-Whitney- und Chi-Quadrat- (oder Fisher-) Tests wurden in der univariaten Analyse verwendet. Für die Analyse der Wirkung von Enalapril auf die Proteinurie während der ersten 2 Behandlungsjahre haben wir eine nichtparametrische Messwiederholungsanalyse (Friedmann-Test) verwendet. Wir haben die wichtigsten prädiktiven Variablen für das Fortschreiten einer chronischen Nierenerkrankung analysiert, indem wir eine Kreatinin-Clearance unter 60 ml/min/1,73 m2 in Betracht gezogen haben als Ergebnis.