Enalapril i kollagen typ 4 nefropati

Inledning Kollagen IV-relaterade nefropatier, orsakade av mutationer i de tre generna som kodar för kollagen typ IV i basalmembranet, representerar ett spektrum av fenotyper från Alports syndrom (AS) till tunn basalmembrannefropati (TBMN) (1). Subtyper är X-länkad AS (XLAS) som motsvarar ungefär 80 % av AS, autosomalt recessiv AS (ARAS), räknat för 15 % av AS, och de autosomalt dominanta formerna, representerade av autosomalt dominant AS (ADAS, 5 % av AS) och TBMN, som tros finnas i 1 % av befolkningen (1).

Förutom njurmanifestationer kan dessa sjukdomar uppvisa cochlea- och okulära abnormiteter (2). Men kännetecknet för kollagen IV-relaterade nefropatier är hematuri. Proteinuri upptäcks under livet, vilket är en markör för sjukdomsprogression. Alla män med XLAS utvecklar proteinuri och, så småningom, progressiv njurinsufficiens, vilket leder till njursjukdom i slutstadiet (ESRD). Totalt sett når uppskattningsvis 60 % ESRD vid 30 års ålder och 90 % vid 40 års ålder (2). Ungefär 12 % av kvinnorna med XLAS utvecklar ESRD före 40 års ålder, vilket ökar till 30 % vid 60 års ålder (3). De flesta individer med ARAS utvecklar signifikant proteinuri i sen barndom eller tonåren och ESRD före 30 års ålder. Progression till ESRD är långsammare hos individer med ADAS. På liknande sätt kännetecknas TBMN kliniskt av ihållande mikrohematuri som ofta observeras i barndomen. TBMN är sällan associerat med extrarenala abnormiteter och proteinuri. Hypertoni och progression till ESRD är ovanligt (4).

Trots sjukdomens svårighetsgrad, den höga frekvensen av ESRD och den ökande kunskapen om genetik och diagnos, finns det för närvarande ingen beprövad behandling av AS. Hittills är det terapeutiska tillvägagångssättet begränsat till angiotensin-II (AII) blockad, blodtryckskontroll och kostrådgivning. Angiotensinomvandlande enzymhämmare (ACEi) eller angiotensinreceptorblockerare (ARB) startas vanligtvis när proteinuri uppträder, men det finns inga tydliga bevis för att sådan behandling förändrar sjukdomens naturliga historia hos människor.

Vårt mål var att beskriva utvecklingen av en serie fall med kollagen IV-relaterade nefropatier och proteinuri behandlade med enalapril, såväl som prediktiva variabler för progression till ESRD.

Patienter och metoder Detta är en retrospektiv studie av kollagen IV-relaterade nefropatipatienter som följdes vid Instituto da Criança - HCFMUSP från 1999 till 2010. Alla patienter uppvisade glomerulär hematuri (erytrocytdysmorfism och/eller röda blodkroppar gjutna i urinsedimentet) och proteinuri. I 16 av 19 fall baserades diagnosen på familjehistoria och njurhistologifynd som visade negativ immunfluorescens och de ultrastrukturella abnormiteterna i det glomerulära basalmembranet (GBM) som visade TBMN (likformig eller diffus försvagning av GBM utan den typiska lamelleringen och förtjockningen som är ses i AS) eller AS (defekter i form av alternerande dämpning, splittring, lamellering och förtjockning längs GBM). Det är dock mycket svårt att skilja mellan det inledande skedet av AS och TBMN. Tre patienter underkastades inte njurbiopsi eftersom familjehistoria och njurhistologi hos släktingar var karaktäristiska för sjukdomen. Endast adherente patienter inkluderades, vilket baserades på närvaro vid närvaro och tentor.

Patienterna besökte polikliniken minst en gång var tredje månad och hade minst 2 års uppföljning. Följande parametrar utvärderades vid baslinjen: ålder, njurfunktion (serumkreatinin, urea och kreatininclearance enligt Schwartz Formula) (5), 24 timmars proteinuri, blodtryck och ljus- och elektronmikroskopi av njurfragmentet.

Hos alla patienter användes enalapril som en RAAS-blockerare och observerade fördelar och biverkningar som symtom och/eller tecken på hypotoni. Vårt protokoll avser att nå en dos på 0,3 mg/kg/dag.

Följande parametrar samlades också in under uppföljningen: serumkreatinin och urea, 24-timmars proteinuri och kreatininclearance uppskattat av statur (Schwartz Formula).

I denna studie definieras hyperfiltrering som ≥ 145 ml/minut/1,73m2BS, baserat på Piepsz et al och Prestidge et al data (6,7).

Statistisk analys Mann-Whitney och chi-square (eller Fisher) tester användes i den univariata analysen. För analys av effekten av enalapril på proteinuri under de första 2 åren av behandlingen har vi använt en icke-parametrisk analys av upprepade mätningar (Friedmanns test). Vi har analyserat de viktigaste prediktiva variablerna för CKD-progression, genom att överväga ett kreatininclearance under 60 ml/min/1,73m2 som ett resultat.