Enalapril dans la néphropathie au collagène de type 4

Introduction Les néphropathies liées au collagène IV, causées par des mutations dans les trois gènes codant pour le collagène de type IV de la membrane basale, représentent un spectre de phénotypes allant du syndrome d'Alport (SA) à la néphropathie à membrane basale mince (TBMN) (1). Les sous-types sont la SA liée à l'X (XLAS) qui correspond à environ 80% de la SA, la SA autosomique récessive (ARAS), comptant pour 15% de la SA, et les formes autosomiques dominantes, représentées par la SA autosomique dominante (ADAS, 5% de la SA) et TBMN, qui serait présent chez 1 % de la population (1).

Outre les manifestations rénales, ces maladies peuvent présenter des anomalies cochléaires et oculaires (2). Cependant, la caractéristique des néphropathies liées au collagène IV est l'hématurie. La protéinurie est détectée au cours de la vie, étant un marqueur de la progression de la maladie. Tous les hommes atteints de XLAS développent une protéinurie et, éventuellement, une insuffisance rénale progressive, qui conduit à une insuffisance rénale terminale (IRT). Dans l'ensemble, on estime que 60 % atteignent l'IRT à l'âge de 30 ans et 90 % à l'âge de 40 ans (2). Environ 12 % des femmes atteintes de XLAS développent une insuffisance rénale terminale avant l'âge de 40 ans, ce chiffre augmentant à 30 % à l'âge de 60 ans (3). La plupart des personnes atteintes d'ARAS développent une protéinurie importante à la fin de l'enfance ou à l'adolescence et une insuffisance rénale terminale avant l'âge de 30 ans. La progression vers l'IRT est plus lente chez les personnes atteintes d'ADAS. De même, la TBMN se caractérise cliniquement par une microhématurie persistante souvent observée dans l'enfance. La TBMN est rarement associée à des anomalies extrarénales et à une protéinurie. L'hypertension et la progression vers l'IRT sont inhabituelles (4).

Malgré la gravité de la maladie, le taux élevé d'IRT et les connaissances croissantes sur la génétique et le diagnostic, il n'existe actuellement aucun traitement éprouvé contre la SA. Jusqu'à présent, l'approche thérapeutique se limite au blocage de l'angiotensine-II (AII), au contrôle de la pression artérielle et aux conseils diététiques. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ACEi) ou les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (ARA) sont généralement instaurés dès l'apparition de la protéinurie, mais il n'existe aucune preuve claire qu'un tel traitement modifie l'histoire naturelle de la maladie chez l'homme.

Notre objectif était de décrire l'évolution d'une série de cas de néphropathies et de protéinuries liées au collagène IV traités par l'énalapril, ainsi que les variables prédictives de progression vers l'IRT.

Patients et méthodes Il s'agit d'une étude rétrospective de patients atteints de néphropathies liées au collagène IV suivis à l'Instituto da Criança - HCFMUSP de 1999 à 2010. Tous les patients présentaient une hématurie glomérulaire (dysmorphie érythrocytaire et/ou culot globulaire dans le sédiment urinaire) et une protéinurie. Dans 16 des 19 cas, le diagnostic était basé sur les antécédents familiaux et les résultats de l'histologie rénale qui montraient une immunofluorescence négative et les anomalies ultrastructurales de la membrane basale glomérulaire (GBM) montrant TBMN (atténuation uniforme ou diffuse du GBM sans la lamellation et l'épaississement typiques qui sont vu dans AS) ou AS (défauts en termes d'atténuation alternée, de fractionnement, de lamellation et d'épaississement le long du GBM). Cependant, il est très difficile de faire la distinction entre le stade initial de la SA et le TBMN. Trois patients n'ont pas été soumis à une biopsie rénale puisque l'histoire familiale et l'histologie rénale des apparentés étaient caractéristiques de la maladie. Seuls les patients adhérents ont été inclus, ce qui était basé sur la présence aux soins et aux examens.

Les patients se sont rendus à la clinique externe au moins une fois tous les 3 mois et ont eu au moins 2 ans de suivi. Les paramètres suivants ont été évalués à l'inclusion : âge, fonction rénale (créatinine sérique, urée et clairance de la créatinine selon la formule de Schwartz) (5), protéinurie sur 24 heures, tension artérielle et microscopie optique et électronique du fragment rénal.

Chez tous les patients, l'énalapril a été utilisé comme bloqueur du SRAA, en observant les avantages et les effets secondaires comme des symptômes et/ou des signes d'hypotension. Notre protocole vise à atteindre une dose de 0,3 mg/kg/jour.

Les paramètres suivants ont également été recueillis au cours du suivi : créatinine et urée sériques, protéinurie sur 24 heures et clairance de la créatinine estimée en fonction de la stature (formule de Schwartz).

Dans cette étude, l'hyperfiltration est définie comme ≥ 145 ml/minute/1,73 m2BS, basé sur les données de Piepsz et al et Prestidge et al (6,7).

Analyse statistique Les tests de Mann-Whitney et du chi carré (ou de Fisher) ont été utilisés dans l'analyse univariée. Pour l'analyse de l'effet de l'énalapril sur la protéinurie au cours des 2 premières années de traitement, nous avons utilisé une analyse de mesures répétées non paramétrique (test de Friedmann). Nous avons analysé les principales variables prédictives de la progression de l'IRC, en considérant une clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min/1,73m2 comme résultat.