Termisk ablation i større lever- og nyretumorer

Vores gruppe har udviklet en ny, interstitiel induktionsspolenhed, der er designet til at koagulere store tumorer (≥3 cm) gennem en enkelt nåleindføring ved brug af varme i området 55-90 ◦C. [31]Vores system består af en spiralformet spole, der er løst viklet inde i tumorvævet eller fantomet og exciteret med radiofrekvensenergi ved 27,12 MHz. Spolen er konstrueret af Nitinol, en formhukommelseslegering, for at tillade perkutan anbringelse af enheden fra en kanyletilførselsnål ind i tumormålet. Denne nye monopolære enhed har potentialet til at behandle større tumorer med større ablationszoner (6 cm x 4 cm) med kortere behandlingstid, både ex vivo og in vivo. I vores tidligere svineundersøgelser har vores gruppe ikke set et fald i ablationsvolumen sammenlignet med ex vivo undersøgelserne. Hensigten med dette forskningsforslag er at bestemme sikkerheden og effektiviteten af ​​anvendelsen af ​​en unik interstitiel spoleelektrode RF termisk terapienhed til ablation af store humane nyre- og levertumorer under amerikansk eller CT-vejledning.

2. Hypotese

Interstitiel termisk terapi i form af RF-energi leveret perkutant under amerikansk eller CT-vejledning med vores nyudviklede nye spoleelektrode er en sikker og effektiv metode til at fjerne store nyre- og levertumorer. Dette er et alternativ til øjeblikkelig operation eller til overvågning med eventuel forsinket behandling.

3. Mål

3.1 At bruge den nye RF-enhed og teknik i levertumor som udviklet i svinemodellen til patienter med heptacellulært karcinom ved:

3.1.1 Etablering af, at RF-elektroder kan placeres nøjagtigt og sikkert på det ønskede sted.

3.1.2 Etabler sikkerheden ved energipåføring med RF-spolenheden, herunder vurdering af effekten på omgivende levervæv.

3.1.3 Verifikation af, at store (>2 cm) levertumorer effektivt fjernes med RF-energi.

3.2 At anvende den nye RF-enhed og teknik i nyretumorablation som udviklet i den porcine model til patienter med nyrecellekarcinom ved:

3.2.1 Etablering af, at RF-elektroder kan placeres nøjagtigt og sikkert på det ønskede sted.

3.1.4 Etabler sikkerheden ved energipåføring med RF-spolenheden, herunder vurdering af virkningen på omgivende nyrevæv.

3.2.2 Bekræftelse af, at store (RFA Loosely Wound Thermal Coil2cm) nyretumorer effektivt fjernes med RF-energi.

4. Prøvestørrelse og metoder

4.1 RF-ablation af nyretumor ved:

4.1.1 Prøve

Seks patienter med en stor (stor T1a og T1b N0 M0 RCC ,> 2 cm i diameter), fast nyremasse, som gennemgår partiel eller radikal nefrektomi, som anses for egnet til yderligere RFA, vil være berettiget.

Patienterne vil blive fordelt ligeligt mellem to grupper, nemlig den 'akutte' og 'forsinkede'. Med den akutte gruppe kan undersøgelsen opfylde sine undersøgelsesmål og samtidig minimere antallet af procedurer og evaluere enhedens sikkerhed med patienten i en operationsstue. Det er imidlertid vanskeligt at forudsige tumorlevedygtighed nøjagtigt baseret på cellulære effekter af RF-behandlingen, når læsionen udskæres umiddelbart efter. Formålet med en forsinket gruppe undersøger det fulde omfang af histologiske termiske ændringer, som først opstår 6-7 dage efter behandlingen. Denne gruppe vil også validere gennemførligheden af ​​udstyret inden for de tilsigtede kliniske rammer for en interventionel CT-suite.

Patienter, der kan anses for at være berettigede til standard RFA eller med irreversible koagulationsdefekter, urinvejsinfektion og/eller sygelig fedme vil blive udelukket.

Kun patienter, der er berettiget til operation for tumorresektion, vil blive indskrevet. Patienter vil ikke blive randomiseret. De første 3 patienter vil gå ind i den akutte gruppe (umiddelbare arm). Grunden til dette er at have en kontrolleret indstilling, hvis en forekomst skulle opstå. Patienten vil allerede være forberedt til operation, hvilket vil give et mere kontrolleret miljø, hvis der skulle være et problem med patientsikkerheden.

4.1.2 Metoder (forsinket gruppe)

Patienten indlægges om morgenen på Medical Surgical Day Unit på Toronto General Hospital. Indledende sygeplejefaglig vurdering omfatter dokumentation af vitale tegn og allergier samt opnåelse af intravenøs adgang. Patienten transporteres til Afdelingen for Medicinsk Billeddiagnostik, hvor plejen varetages af Interventionsradiologi-teamet bestående af en radiolog, radiologisygeplejerske og radiologiteknolog. Informeret samtykke og tilfredsstillende blodprøveresultater (trombocyttal, INR og PTT) bekræftes. Forbehandling CBC og kreatinin vil blive målt, og der vil blive udført en urinanalyse. Intravenøs sedation gives (midazolam, fentanyl, meperidin og/eller dimenhydrinat) under den kontinuerlige monitorering af patienten, som omfatter pulsoximetri og blodtryksaflæsninger.

Det passende område forberedes aseptisk og draperes, og proceduren udføres under amerikansk og CT-vejledning i realtid. Lokalbedøvelse (f.eks. 10 ml 1% lidocain) administreres via en 25 gauge nål.

For at sikre, at omgivende strukturer er beskyttet mod termisk skade, kan der anvendes en "hydro-dissektionsteknik", som fungerer som et "termisk tæppe" omkring nyren, som er bevist at være sikker, effektiv, reproducerbar og billig.

Ved hjælp af en elektrisk isoleret 12ga introducer med trokar indsættes perkutant i nyretumoren. Nålespidsen placeres 20 mm fra midten af ​​målet. Trokaren fjernes og koaksialt (dvs. i introduceren), udføres en kernebiopsi af læsionen med en 14-18 gauge nål. Radiofrekvensapplikatoren med en 14ga kanyle indeholdende den løst viklede spoleelektrode er derefter optimalt placeret og låst ind i introduceren. Applikatoren roteres for at rette målet op med spolens bane. Coil 'introducer tang' bruges til at levere spolen ind i vævet. Fire dispersive elektroder (jordingspuder) er klæbet på patientens lår. Applikatoren er forbundet til generatoren og jordingspuderne. Energi vil blive tilført i en enkelt opvarmningscyklus i 4-10 minutter ved en effekt, der er indstillet mellem 125-200W baseret på manuel feedback og målstørrelse. Udviklingen af ​​den termiske læsion vil blive overvåget med real-time B mode US. Ved afslutningen af ​​proceduren trækkes spoleelektroden tilbage ved hjælp af 'retraktortangen', og derefter fjernes applikator med indføring.

US- eller CT-billeddannelse anvendes under og umiddelbart efter RF for at sikre nøjagtigheden af ​​den dannede termiske læsion og for at udelukke komplikationer. Efter afslutning af proceduren transporteres patienten til Medicinsk Kirurgisk Dagenhed for observation, bedring og yderligere smertekontrol efter behov. Umiddelbart efter behandling CBC og serum kreatinin niveauer vil blive målt. Urinalyse vil blive udført. Patienten udskrives hjem sammen med en pårørende eller en ven ca. 4 timer efter afslutning af RF-indgrebet.

En opfølgende kontrastforstærket spiral CT-scanning vil blive udført på ca. post-behandling dag 6-10 (før operationen) for at vurdere mulige komplikationer og måle størrelsen af ​​læsionen og graden af ​​forstærkning. Derudover vil der blive udført CBC, serumkreatinin og urinanalyse.

På cirka dag 6-10 vil en delvis eller radikal nefrektomi blive udført på sædvanlig måde. I tilfælde af partiel nefrektomi antages det, at klare marginer vil være groft synlige omkring tumorerne for at hjælpe med resektionen gennem normalt væv.

Prøven vil blive sendt til patologi, hvor termiske læsionsstørrelser vil blive målt ved bruttoinspektion. Histo-patologi ved brug af standard H&E og NADH vil etablere grænserne for den termiske læsion og detektere eventuelle levedygtige celler inden for denne region. Det vil også fastslå omfanget af koagulativ nekrose i det normale omgivende nyrevæv. Yderligere opfølgning af patienten vil fortsætte i henhold til standardprotokol for RCC.

4.1.3 Metoder (akut gruppe)

I enten den billedstyrede terapi-operationsstue (MPOR) eller i den rutinemæssige operationsstue på Toronto General Hospital vil patienten blive sat i generel anæstesi. En nålekernebiopsi vil blive taget fra læsionen og sendt til patologi til rutinemæssig undersøgelse for at sikre, at en nøjagtig diagnose kan stilles, hvis den efterfølgende termiske terapi ændrer vævets udseende. En "hydrodissektionsteknik" anvendes derefter for at sikre, at omgivende strukturer er beskyttet mod termisk skade, som fungerer som et "termisk tæppe" omkring nyren.

RF-elektroden vil blive indsat direkte eller perkutant i læsionen, afhængigt af billeddannelsesmodaliteten (amerikansk eller CT-vejledning) og implementeret med samme metode som tidligere beskrevet i den "forsinkede gruppe". Energi vil blive leveret ved hjælp af en enkelt tidsstyret opvarmningscyklus. Behandlingen vil blive overvåget med B-tilstand UL. Når cyklussen er afsluttet, vil sonden blive fjernet, og den planlagte operation vil fortsætte med delvis eller radikal nefrektomi.

Prøven vil blive sendt til patologi og behandlet som ovenfor.

For patienter, der har en ultralydsvejledt procedure, vil RFA-proceduren blive udført på den rutinemæssige operationsstue på en åben måde, nyren vil blive eksponeret kirurgisk på sædvanlig måde i forventning om den partielle eller radikale nefrektomi. Nyretumoren lokaliseres ved grov inspektion, palpation og ved hjælp af intraoperativ UL om nødvendigt. I dette tilfælde vil RFA-sonden blive indsat direkte i læsionen. For de patienter, der har en CT-styret procedure sammen med UL, vil proceduren blive udført i MPOR, og RFA-sonden vil blive indsat perkutant i læsionen, før nyren åbnes og blotlægges. Hvis operationen ikke kan udføres i MPOR, vil patienten blive overført til en rutinemæssig operationsstue, mens den er under generel anæstesi, for at få deres operation. De vil blive ledsaget af anæstesiologen.