Ablazione termica nei tumori epatici e renali più grandi

Il nostro gruppo ha sviluppato un nuovo dispositivo a bobina di induzione interstiziale che è stato progettato per coagulare tumori di grandi dimensioni (≥3 cm) attraverso un singolo inserimento dell'ago utilizzando il calore nell'intervallo 55-90 ◦C. [31]Il nostro sistema è costituito da una bobina elicoidale che è avvolta liberamente all'interno del tessuto tumorale o fantasma ed eccitata con energia a radiofrequenza a 27,12 MHz. La bobina è realizzata in Nitinol, una lega a memoria di forma, per consentire il dispiegamento percutaneo del dispositivo da un ago di erogazione cannulato nel bersaglio tumorale. Questo nuovo dispositivo monopolare ha il potenziale per trattare tumori più grandi con zone di ablazione più grandi (6 cm x 4 cm) con tempi di trattamento più brevi, sia in condizioni ex vivo che in vivo. Nei nostri precedenti studi sui suini il nostro gruppo non ha visto una diminuzione del volume di ablazione rispetto agli studi ex vivo. L'intento di questa proposta di ricerca è determinare la sicurezza e l'efficacia dell'applicazione di un esclusivo dispositivo di terapia termica RF con elettrodo a bobina interstiziale per l'ablazione di grandi tumori renali ed epatici umani sotto guida ecografica o TC.

2. Ipotesi

La terapia termica interstiziale sotto forma di energia RF erogata per via percutanea sotto guida ecografica o TC con il nostro nuovo elettrodo a bobina di nuova concezione è un metodo sicuro ed efficace per l'ablazione di grandi tumori renali ed epatici. Questa è un'alternativa all'intervento chirurgico immediato o alla sorveglianza con eventuale trattamento ritardato.

3. Obiettivi

3.1 Utilizzare il nuovo dispositivo RF e la tecnica nel tumore del fegato come sviluppato nel modello suino a pazienti con carcinoma eptacellulare mediante:

3.1.1 Stabilire che gli elettrodi RF possono essere posizionati in modo accurato e sicuro nella posizione desiderata.

3.1.2 Stabilire la sicurezza dell'applicazione di energia con il dispositivo a bobina RF, inclusa la valutazione dell'effetto sul tessuto epatico circostante.

3.1.3 Verificare che i tumori epatici di grandi dimensioni (> 2 cm) siano effettivamente ablati con energia RF.

3.2 Applicare il nuovo dispositivo RF e la tecnica nell'ablazione del tumore renale come sviluppato nel modello suino a pazienti con carcinoma a cellule renali mediante:

3.2.1 Stabilire che gli elettrodi RF possono essere posizionati in modo accurato e sicuro nella posizione desiderata.

3.1.4 Stabilire la sicurezza dell'applicazione di energia con il dispositivo a bobina RF, compresa la valutazione dell'effetto sul tessuto renale circostante.

3.2.2 Verifica che i tumori renali di grandi dimensioni (RFA Bobina termica avvolta liberamente 2 cm) siano effettivamente ablati con energia RF.

4. Dimensioni e metodi del campione

4.1 Ablazione RF del tumore renale mediante:

4.1.1 Campione

Saranno ammissibili sei pazienti con una massa renale solida di grandi dimensioni (grande T1a e T1b N0 M0 ,> 2 cm di diametro), sottoposti a nefrectomia parziale o radicale ritenuta idonea per ulteriore RFA.

I pazienti saranno equamente divisi in due gruppi, vale a dire il 'acuto' e il 'ritardato'. Con il gruppo acuto, lo studio può raggiungere i suoi obiettivi di studio riducendo al minimo il numero di procedure e valutare la sicurezza del dispositivo con il paziente in sala operatoria. Tuttavia, è difficile prevedere accuratamente la vitalità del tumore sulla base degli effetti cellulari del trattamento RF quando la lesione viene asportata immediatamente dopo. Lo scopo di un gruppo ritardato esamina l'intera portata dei cambiamenti termici istologici che non si verificano fino a 6-7 giorni dopo il trattamento. Questo gruppo convaliderà anche la fattibilità del dispositivo all'interno del contesto clinico previsto di una suite TC interventistica.

Saranno esclusi i pazienti che potrebbero essere considerati eleggibili per RFA standard o con difetti irreversibili della coagulazione, infezione delle vie urinarie e/o obesità patologica.

Saranno arruolati solo i pazienti idonei per l'intervento chirurgico per la resezione del tumore. I pazienti non saranno randomizzati. I primi 3 pazienti andranno nel gruppo acuto (braccio immediato). La ragione di ciò è avere un ambiente controllato in caso di incidenza. Il paziente sarà già preparato per l'intervento chirurgico, che fornirà un ambiente più controllato, in caso di problemi di sicurezza del paziente.

4.1.2 Metodi (gruppo ritardato)

Il paziente viene ricoverato in mattinata presso la Medical Surgical Day Unit del Toronto General Hospital. La valutazione infermieristica iniziale include la documentazione dei segni vitali e delle allergie e l'ottenimento dell'accesso endovenoso. Il paziente viene trasportato al Dipartimento di imaging medico, dove le cure sono fornite dal team di radiologia interventistica composto da un radiologo, un infermiere di radiologia e un tecnico di radiologia. Il consenso informato e i risultati soddisfacenti delle analisi del sangue (conta piastrinica, INR e PTT) sono confermati. Verranno misurati l'emocromo e la creatinina pre-trattamento e verrà eseguita un'analisi delle urine. La sedazione endovenosa viene somministrata (midazolam, fentanil, meperidina e/o dimenidrinato) durante il monitoraggio continuo del paziente, che include la pulsossimetria e le letture della pressione arteriosa.

L'area appropriata viene preparata e coperta in modo asettico e la procedura viene eseguita sotto guida ecografica e TC in tempo reale. L'anestesia locale (ad es. 10 ml di lidocaina all'1%) viene somministrata tramite un ago calibro 25.

Per garantire che le strutture circostanti siano protette dalle lesioni termiche, può essere applicata una "tecnica di idrodissezione" che agisce come una "coperta termica" attorno al rene che si è dimostrata sicura, efficace, riproducibile e poco costosa.

Utilizzando un introduttore 12ga elettricamente isolato con trocar viene inserito per via percutanea nel tumore renale. La punta dell'ago verrà posizionata a 20 mm dal centro del bersaglio. Il trocar viene rimosso e coassialmente (cioè all'interno dell'introduttore), viene eseguita una biopsia centrale della lesione con un ago di calibro 14-18. L'applicatore a radiofrequenza con una cannula da 14 ga contenente l'elettrodo a spirale avvolto in modo lasco viene quindi posizionato in modo ottimale e bloccato nell'introduttore. L'applicatore viene ruotato per allineare il bersaglio con la traiettoria della bobina. Le "pinze introduttrici" della bobina vengono utilizzate per inserire la bobina nel tessuto. Quattro elettrodi dispersivi (tappeti di messa a terra) sono applicati sulle cosce del paziente. L'applicatore è collegato al generatore e alle piazzole di messa a terra. L'energia verrà applicata in un singolo ciclo di riscaldamento per 4-10 minuti a una potenza impostata tra 125-200 W in base al feedback manuale e alle dimensioni del target. Lo sviluppo della lesione termica sarà monitorato con US in modalità B in tempo reale. Al termine della procedura l'elettrodo a spirale viene retratto con l'ausilio della 'pinza retrattore' e quindi viene rimosso l'applicatore con l'introduttore.

L'imaging ecografico o TC viene utilizzato durante e immediatamente dopo la RF per garantire l'accuratezza della lesione termica creata e per escludere complicanze. Dopo il completamento della procedura, il paziente viene trasportato presso l'unità diurna medico chirurgica per l'osservazione, il recupero e l'ulteriore controllo del dolore, se necessario. Verranno misurati l'emocromo post-trattamento immediato e i livelli di creatinina sierica. Verrà eseguita l'analisi delle urine. Il paziente viene dimesso a casa accompagnato da un parente o un amico circa 4 ore dopo il completamento della procedura RF.

Una scansione TC spirale con mezzo di contrasto di follow-up verrà eseguita approssimativamente dopo il trattamento 6-10 giorni (prima dell'intervento chirurgico) per valutare possibili complicanze e per misurare la dimensione della lesione e il grado di miglioramento. Inoltre, verranno eseguiti emocromo, creatinina sierica e analisi delle urine.

Circa il giorno 6-10, verrà eseguita una nefrectomia parziale o radicale nel solito modo. Nei casi di nefrectomia parziale, si presume che i margini chiari saranno grossolanamente visibili intorno ai tumori per facilitare la resezione attraverso il tessuto normale.

Il campione verrà inviato alla patologia dove le dimensioni della lesione termica saranno misurate mediante ispezione grossolana. L'istopatologia che utilizza H&E e NADH standard stabilirà i confini della lesione termica e rileverà eventuali cellule vitali all'interno di questa regione. Stabilirà anche l'estensione della necrosi coagulativa nel normale tessuto renale circostante. L'ulteriore follow-up del paziente continuerà secondo il protocollo standard per RCC.

4.1.3 Metodi (gruppo acuto)

Nella sala operatoria di terapia guidata da immagini (MPOR) o nella sala operatoria di routine del Toronto General Hospital il paziente verrà sottoposto ad anestesia generale. Una biopsia del nucleo dell'ago verrà prelevata dalla lesione e inviata alla patologia per l'esame di routine per garantire che possa essere fatta una diagnosi accurata se la successiva terapia termica altera l'aspetto del tessuto. Viene quindi applicata una "tecnica di idrodissezione" per garantire che le strutture circostanti siano protette dal danno termico, che agisce come una "coperta termica" attorno al rene.

L'elettrodo RF verrà inserito direttamente o per via percutanea nella lesione, a seconda della modalità di imaging (guida US o CT) e distribuito con lo stesso metodo descritto in precedenza nel "gruppo ritardato". L'energia verrà erogata utilizzando il singolo ciclo di riscaldamento temporizzato. Il trattamento sarà monitorato con B mode US. Terminato il ciclo, la sonda verrà rimossa e l'intervento programmato proseguirà con nefrectomia parziale o radicale.

Il campione verrà inviato a patologia ed elaborato come sopra.

Per i pazienti sottoposti a procedura ecoguidata, la procedura RFA verrà eseguita nella sala operatoria di routine in modalità aperta, il rene verrà esposto chirurgicamente nel modo consueto in previsione della nefrectomia parziale o radicale. Il tumore renale sarà localizzato mediante ispezione macroscopica, palpazione e, se necessario, con l'ausilio di ecografia intraoperatoria. In questo caso, la sonda RFA verrà inserita direttamente nella lesione. Per quei pazienti che hanno una procedura guidata TC insieme agli US, la procedura verrà eseguita nel MPOR e la sonda RFA verrà inserita per via percutanea nella lesione, prima dell'apertura e dell'esposizione del rene. Se l'intervento non può essere eseguito nel MPOR, il paziente verrà trasferito in una sala operatoria di routine, mentre è in anestesia generale, per sottoporsi all'intervento. Saranno accompagnati dall'anestesista.