Thermische ablatie bij grotere lever- en niertumoren

Onze groep heeft een nieuw apparaat met interstitiële inductiespoelen ontwikkeld dat is ontworpen om grote tumoren (≥3 cm) te coaguleren door een enkele naald in te brengen met behulp van warmte in het bereik van 55-90 ◦C. [31]Ons systeem bestaat uit een spiraalvormige spoel die losjes in het tumorweefsel of fantoom is gewikkeld en wordt geëxciteerd met radiofrequente energie op 27,12 MHz. De spoel is gemaakt van Nitinol, een legering met vormgeheugen, om percutane ontplooiing van het apparaat mogelijk te maken vanaf een cannulerende toedieningsnaald in het tumordoel. Dit nieuwe monopolaire apparaat heeft het potentieel om grotere tumoren te behandelen met grotere ablatiezones (6 cm x 4 cm) met een kortere behandeltijd, zowel in ex vivo als in vivo instellingen. In onze eerdere varkensstudies heeft onze groep geen afname van het ablatievolume gezien in vergelijking met de ex vivo studies. De bedoeling van dit onderzoeksvoorstel is om de veiligheid en werkzaamheid vast te stellen van de toepassing van een uniek apparaat voor RF-thermische therapie met interstitiële spoelelektrode voor het wegnemen van grote menselijke nier- en levertumoren onder echografie of CT-begeleiding.

2. Hypothese

Interstitiële thermische therapie in de vorm van RF-energie die percutaan wordt toegediend onder US- of CT-begeleiding met onze nieuw ontwikkelde nieuwe spoelelektrode, is een veilige en effectieve methode om grote nier- en levertumoren weg te nemen. Dit is een alternatief voor onmiddellijke chirurgie of voor toezicht met mogelijk uitgestelde behandeling.

3. Doelstellingen

3.1 Het nieuwe RF-apparaat en de nieuwe techniek bij levertumoren, zoals ontwikkeld in het varkensmodel, gebruiken voor patiënten met heptacellulair carcinoom door:

3.1.1 Vaststellen dat RF-elektroden nauwkeurig en veilig op de gewenste plek kunnen worden geplaatst.

3.1.2 Bepaal de veiligheid van energietoepassing met het RF-spoelapparaat, inclusief het beoordelen van het effect op het omringende leverweefsel.

3.1.3 Verifiëren dat grote (>2 cm) levertumoren effectief worden weggenomen met RF-energie.

3.2 Het nieuwe RF-apparaat en de nieuwe techniek bij niertumorablatie, zoals ontwikkeld in het varkensmodel, toepassen op patiënten met niercelcarcinoom door:

3.2.1 Vaststellen dat RF-elektroden nauwkeurig en veilig op de gewenste plek kunnen worden geplaatst.

3.1.4 Bepaal de veiligheid van energietoepassing met het RF-spoelapparaat, inclusief beoordeling van het effect op omringend nierweefsel.

3.2.2 Verifiëren dat grote (RFA Loosely Wound Thermal Coil2cm) niertumoren effectief worden weggenomen met RF-energie.

4. Steekproefomvang en methoden

4.1 RF-ablatie van niertumor door:

4.1.1 Voorbeeld

Zes patiënten met een grote (grote T1a en T1b N0 M0 RCC ,> 2 cm in diameter), vaste niermassa die een gedeeltelijke of radicale nefrectomie ondergaan die geschikt wordt geacht voor aanvullende RFA, komen in aanmerking.

De patiënten zullen gelijk verdeeld worden over twee groepen, namelijk de 'acute' en de 'vertraagde'. Met de acute groep kan het onderzoek zijn onderzoeksdoelstellingen bereiken terwijl het aantal procedures wordt geminimaliseerd en de veiligheid van het apparaat wordt geëvalueerd met de patiënt in een OK-suite. Het is echter moeilijk om de levensvatbaarheid van de tumor nauwkeurig te voorspellen op basis van cellulaire effecten van de RF-behandeling wanneer de laesie onmiddellijk daarna wordt weggesneden. Het doel van een vertraagde groep onderzoekt de volledige omvang van histologische thermische veranderingen die pas 6-7 dagen na de behandeling optreden. Deze groep zal ook de haalbaarheid van het apparaat valideren binnen de beoogde klinische setting van een interventionele CT-suite.

Patiënten die mogelijk in aanmerking komen voor standaard RFA of met onomkeerbare stollingsstoornissen, urineweginfectie en/of morbide obesitas worden uitgesloten.

Alleen patiënten die in aanmerking komen voor een operatie voor tumorresectie zullen worden ingeschreven. Patiënten worden niet gerandomiseerd. De eerste 3 patiënten gaan naar de acute groep (directe arm). De reden hiervoor is om een ​​gecontroleerde setting te hebben mocht zich een incident voordoen. De patiënt zal al voorbereid zijn op een operatie, wat een meer gecontroleerde omgeving zal bieden, mocht er een probleem zijn met de veiligheid van de patiënt.

4.1.2 Methoden (vertraagde groep)

De patiënt wordt 's ochtends opgenomen op de Medical Surgical Day Unit van het Toronto General Hospital. De eerste verpleegkundige beoordeling omvat de documentatie van vitale functies en allergieën en het verkrijgen van intraveneuze toegang. De patiënt wordt vervoerd naar de afdeling Medische Beeldvorming, waar zorg wordt verleend door het team Interventionele Radiologie, bestaande uit een radioloog, radiologieverpleegkundige en radiologietechnoloog. Geïnformeerde toestemming en bevredigende bloedonderzoekresultaten (aantal bloedplaatjes, INR en PTT) zijn bevestigd. Voorbehandeling CBC en creatinine worden gemeten en er wordt een urineonderzoek uitgevoerd. Tijdens de continue bewaking van de patiënt wordt intraveneuze sedatie gegeven (midazolam, fentanyl, meperidine en/of dimenhydrinaat), waaronder pulsoximetrie en bloeddrukmetingen.

Het geschikte gebied wordt aseptisch voorbereid en afgedekt, en de procedure wordt uitgevoerd onder real-time US- en CT-begeleiding. Lokale anesthesie (bijv. 10 ml lidocaïne 1%) wordt toegediend via een naald van 25 gauge.

Om ervoor te zorgen dat omliggende structuren worden beschermd tegen thermisch letsel, kan een "hydro-dissectietechniek" worden toegepast die fungeert als een "thermische deken" rond de nier waarvan bewezen is dat deze veilig, effectief, reproduceerbaar en goedkoop is.

Met behulp van een elektrisch geïsoleerde 12ga introducer met trocart wordt percutaan in de niertumor ingebracht. De naaldpunt wordt 20 mm van het midden van het doel geplaatst. De trocart wordt verwijderd en coaxiaal (d.w.z. binnen de introducer), wordt een kernbiopsie van de laesie uitgevoerd met een 14-18 gauge naald. De radiofrequentie-applicator met een 14ga-canule die de losjes gewonden spoelelektrode bevat, wordt dan optimaal gepositioneerd en vergrendeld in de introducer. De applicator wordt gedraaid om het doel op één lijn te brengen met de baan van de spoel. De 'inbrengtang' van de spiraal wordt gebruikt om de spiraal in het weefsel te brengen. Vier dispersieve elektroden (aardingspads) worden op de dijen van de patiënt geplakt. De applicator is verbonden met de generator en aardingspads. Energie wordt toegepast in een enkele verwarmingscyclus gedurende 4-10 minuten bij een vermogen ingesteld tussen 125-200W op basis van handmatige feedback en de grootte van het doel. De ontwikkeling van de thermische laesie zal worden gevolgd met real-time B-modus US. Aan het einde van de procedure wordt de spoelelektrode teruggetrokken met behulp van de 'retractortang' en vervolgens wordt de applicator met introducer verwijderd.

US- of CT-beeldvorming wordt gebruikt tijdens en onmiddellijk na RF om de nauwkeurigheid van de gecreëerde thermische laesie te waarborgen en complicaties uit te sluiten. Na voltooiing van de procedure wordt de patiënt vervoerd naar de Medical Surgical Day Unit voor observatie, herstel en verdere pijnbestrijding indien nodig. Onmiddellijk na de behandeling zullen CBC- en serumcreatininespiegels worden gemeten. Urineonderzoek zal worden uitgevoerd. Ongeveer 4 uur na voltooiing van de RF-procedure wordt de patiënt vergezeld van een familielid of een vriend naar huis ontslagen.

Een vervolgcontrast-versterkte spiraal-CT-scan zal worden uitgevoerd op ongeveer dag 6-10 na de behandeling (vóór de operatie) om mogelijke complicaties te beoordelen en om de grootte van de laesie en mate van verbetering te meten. Daarnaast worden CBC, serumcreatinine en urineonderzoek uitgevoerd.

Op ongeveer dag 6-10 zal op de gebruikelijke manier een gedeeltelijke of radicale nefrectomie worden uitgevoerd. In het geval van gedeeltelijke nefrectomie wordt aangenomen dat duidelijke marges rond de tumoren duidelijk zichtbaar zullen zijn om te helpen bij de resectie door normaal weefsel.

Het monster wordt naar de pathologie gestuurd, waar de grootte van de thermische laesies wordt gemeten door grove inspectie. Histopathologie met behulp van standaard H&E en NADH zal de grenzen van de thermische laesie bepalen en eventuele levensvatbare cellen in dit gebied detecteren. Het zal ook de mate van stollingsnecrose in het normale omringende nierweefsel vaststellen. Verdere follow-up van de patiënt zal doorgaan volgens het standaardprotocol voor RCC.

4.1.3 Methoden (acute groep)

In de operatiekamer voor beeldgeleide therapie (MPOR) of in de routine-operatiekamer van het Toronto General Hospital wordt de patiënt onder algehele narcose gebracht. Er wordt een naaldkernbiopsie genomen van de laesie en naar de pathologie gestuurd voor routineonderzoek om ervoor te zorgen dat een nauwkeurige diagnose kan worden gesteld als de daaropvolgende thermische therapie het uiterlijk van het weefsel verandert. Vervolgens wordt een "hydro-dissectietechniek" toegepast om ervoor te zorgen dat omliggende structuren worden beschermd tegen thermisch letsel, dat fungeert als een "thermische deken" rond de nier.

De RF-elektrode zal direct of percutaan in de laesie worden ingebracht, afhankelijk van de beeldvormingsmodaliteit (US- of CT-geleiding) en worden ontplooid met dezelfde methode als eerder beschreven in de 'vertraagde groep'. Energie wordt geleverd met behulp van de enkele getimede verwarmingscyclus. De behandeling wordt gevolgd met B-modus US. Zodra de cyclus is voltooid, wordt de sonde verwijderd en wordt de geplande operatie voortgezet met gedeeltelijke of radicale nefrectomie.

Het monster wordt naar pathologie gestuurd en verwerkt zoals hierboven.

Voor patiënten die een echogeleide procedure ondergaan, zal de RFA-procedure in de routine-operatiekamer op een open manier worden uitgevoerd, de nier zal op de gebruikelijke manier chirurgisch worden blootgelegd in afwachting van de gedeeltelijke of radicale nefrectomie. De niertumor wordt gelokaliseerd door grove inspectie, palpatie en indien nodig met behulp van intraoperatieve echografie. In dit geval wordt de RFA-sonde rechtstreeks in de laesie ingebracht. Voor die patiënten die samen met een echografie een CT-geleide procedure ondergaan, zal de procedure worden uitgevoerd in de MPOR en zal de RFA-sonde percutaan in de laesie worden ingebracht, voorafgaand aan het openen en blootleggen van de nier. Als de operatie niet in de MPOR kan worden uitgevoerd, wordt de patiënt onder algehele narcose overgebracht naar een routine-operatiekamer om geopereerd te worden. Zij worden begeleid door de anesthesioloog.